Cuando un paciente tiene fibrilación auricular (FA) permanente e insuficiencia cardíaca (HF) avanzada, la terapia de control de la frecuencia es una opción, pero una estrategia de “ablación y estimulación” puede ser mejor para mejorar los síntomas. El enfoque de ablación y marcapasos, en comparación con el control farmacológico de la frecuencia, puede incluso prolongar la supervivencia en un subconjunto de estos pacientes cuando el marcapasos que lo acompaña proporciona terapia de resincronización cardíaca (TRC), sugiere un nuevo ensayo aleatorizado.
En el ensayo APAF-CRT, la mortalidad se redujo en más del 70% durante 4 años para los pacientes con IC e intervalos QRS estrechos que fueron asignados a ablación y estimulación, es decir, TRC después de la creación de bloqueo cardíaco por la unión auriculoventricular (AV). ablación – en comparación con los manejados médicamente.
El beneficio se observó independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) al inicio del ensayo y probablemente se debió a “la combinación de control estricto de la frecuencia y regulación de la frecuencia lograda mediante la ablación de la unión AV junto con la estimulación biventricular”, dijo Michele Brignole, MD , Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Luca, Milán, Italia. Explicó que se cree que la sustitución de la TRC por un marcapasos estándar “contrarresta” los efectos de remodelación adversos de la estimulación del ventrículo derecho (VD) apical.
Brignole pronunció las declaraciones en una presentación para los medios antes de su presentación del APAF-CRT durante el Congreso virtual de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2021.
Los resultados “apoyan la ablación-TRC como terapia de primera línea en pacientes con FA permanente y QRS estrecho que fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca”, independientemente de la fracción de eyección, dijo Brignole, quien también es autor principal de la publicación del mismo día del estudio en los European Heart Journal.
“Los resultados no son sorprendentes. Están en línea con estudios previos con un seguimiento más corto, y justifican una práctica relativamente común hoy en día, implantar TRC en estos pacientes. Anteriormente se ha demostrado que mejora la insuficiencia cardíaca y la calidad de vida, y ahora se ha demostrado que mejora la supervivencia debido al seguimiento más prolongado “, observó Michael Glikson, MD, Centro Médico Shaare Zedek, Jerusalén, Israel, en la conferencia de prensa.
“El ensayo de mortalidad APAF-CRT hace una contribución importante al establecimiento de la ablación del nódulo AV con TRC como terapia de primera línea de la fibrilación auricular resistente con insuficiencia cardíaca, principalmente en pacientes con fracción de eyección reducida”, dijo Glikson, que no formó parte de la prueba.
Sin embargo, añadió, “la ventaja de la TRC sobre la estimulación del VD aún no está clara en pacientes con fracción de eyección normal o conservada”, que eran relativamente pocos en APAF-CRT y en quienes no se ha demostrado que la estimulación apical del VD después de la ablación del nódulo AV hacen una gran diferencia en la función ventricular.
El nuevo análisis cubrió la segunda fase del ensayo, que presentó un criterio de valoración primario de mortalidad, en contraste con la etapa inicial informada anteriormente que siguió a los primeros 102 pacientes durante 2 años por muerte, empeoramiento de la IC o hospitalización por IC.
La primera fase había detenido la inscripción antes de alcanzar su objetivo planificado de 280 pacientes cuando un análisis intermedio mostró un beneficio significativo para la ablación y el ritmo. El ensayo de mortalidad continuó reclutando en 11 centros en Europa, llegando a 133 pacientes, que fueron seguidos durante hasta 4 años, señala el informe. Pero su inscripción también se suspendió después de que un análisis intermedio viera superioridad en el brazo de ablación y estimulación.
APAF-CRT ingresó a pacientes con FA permanente severamente sintomática durante más de 6 meses, con intervalo QRS no mayor de 110 ms, que tuvieron al menos una hospitalización por IC en el último año y fueron considerados malos candidatos para ablación de FA. Su edad media era de 73 años y casi la mitad, el 47%, eran mujeres.
Fueron asignados aleatoriamente a ablación y estimulación con TRC o terapia de control de frecuencia farmacológica, 63 y 70 pacientes, respectivamente. Los pacientes de cualquier grupo podrían recibir un desfibrilador implantable a discreción del médico.
Se realizó un seguimiento de los pacientes durante una mediana de 29 meses cuando se interrumpió el ensayo por motivos de eficacia. El cociente de riesgos instantáneos (HR) para la muerte por cualquier causa, ablación y estimulación frente al control de la frecuencia, fue de 0,26 (IC del 95%, 0,10 – 0,65; PAG = .004), con un número necesario a tratar para prevenir un evento de 3,7. El HR fue de 0,40 (IC del 95%, 0,22 – 0,73; PAG = 0,002) para el criterio de valoración secundario de muerte u hospitalización por IC.
Las nuevas guías de la ESC sobre estimulación cardíaca y terapia de resincronización cardíaca recomiendan “que si la fracción de eyección es inferior a la normal, deben recibir una TRC como primera opción”, dijo Glikson. “Sin embargo, para los pacientes que se someten a una ablación del nódulo AV y tienen fracciones de eyección normales, pensamos que la estimulación apical del VD debería estar bien”, por lo que esa fue la recomendación principal, dijo.
“Creo que el estudio APAF-CRT realmente no cambia este enfoque” porque el estudio era pequeño y había pocos datos sobre estos pacientes.
APAF-CRT fue un ensayo clínico independiente iniciado por un investigador, patrocinado por una organización sin fines de lucro, Centro Prevenzione Malattie Cardiorespiratorie ‘Nuccia e Vittore Corbella’, Rapallo, Italia, que recibió una subvención de investigación sin restricciones del Boston Scientific Investigator Sponsored Research (ISR). ) Comité, Boston Scientific. Brignole declaró no tener conflictos. Las divulgaciones para los otros autores se encuentran en el informe. Tung ha previamente reveló haber recibido honorarios por conferencias o ser miembro de juntas asesoras de Abbott, Biotronik, Boston Scientific y Medtronic y haber recibido una subvención de Abbott. Glikson no tuvo revelaciones.
Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2021. Presentado el 28 de agosto de 2021.
Eur Heart J. Publicado en línea el 28 de agosto de 2021. Texto completo
Siga a Steve Stiles en Twitter: @ SteveStiles2. Para obtener más información de theheart.org | Medscape Cardiology, síganos en . y Facebook.
.