Aetna aseguró contratos ilegalmente con el programa Medicaid de Pensilvania al tergiversar la cantidad de proveedores pediátricos en su red, según una demanda federal de denuncia de irregularidades revelada el martes.
La aseguradora se benefició de este presunto fraude porque la falta de proveedores limitó el acceso a la atención, lo que le permitió ahorrar dinero a Aetna. Jason Rottman, director ejecutivo de Aetna Better Health of Pennsylvania, y Alice Jefferson, directora de la división de gestión de calidad de la empresa, se nombran como demandados junto con la empresa en la demanda, que se presentó en el distrito occidental de Pensilvania.
Aetna, una subsidiaria de CVS Health, violó la Ley federal de reclamos falsos al operar una red paralela de proveedores de atención primaria para niños inscritos en HealthChoices, el programa estatal de atención administrada de Medicaid, alega la demanda. Los fiscales también dicen que Aetna tiene problemas similares con las redes de proveedores en los 13 estados donde tiene contratos con Medicaid.
Debido a que a Aetna se le pagaba por miembro por mes para administrar la atención de los afiliados, la compañía pudo mantener una porción mayor del dinero en efectivo pagado a través del programa financiado con fondos federales porque los niños no pudieron encontrar proveedores en su red, la demanda alega.
El Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania no habría firmado contratos de cinco años con Aetna en 2010 o 2014 si los reguladores tuvieran directorios de proveedores precisos, dice el gobierno federal.
Los denunciantes presentan demandas qui tam en nombre del gobierno, que puede intervenir, permitir que el denunciante continúe con las denuncias y supervisar los procedimientos, o proceder para desestimar. El gobierno interviene en menos del 25% de los casos de denunciantes y, por lo general, solo se involucra cuando hay una alta probabilidad de éxito y un acuerdo potencialmente grande, dijeron expertos legales.
Aetna no respondió a una solicitud de entrevista antes de la publicación de este artículo. La aseguradora está actualmente involucrada en una demanda por separado sobre por qué no fue elegida durante la ronda más reciente de ofertas de atención administrada de Medicaid de Pensilvania.
Carol Wessner, ex enfermera consultora de gestión de calidad de Aetna, es la denunciante que inició la demanda en enero.
Cuando Wessner comenzó a trabajar en Aetna en 2013, las tasas de pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento tempranas y periódicas de la aseguradora eran mucho más bajas que el promedio estatal, que la compañía atribuyó a la negligencia de los padres, según la demanda. Aetna también afirmó que los proveedores pediátricos discriminaban a los beneficiarios de Medicaid al negarles el servicio.
El gobierno federal requiere que los beneficiarios de Medicaid menores de 21 años tengan acceso a exámenes anuales. Pero después de investigar la causa de la baja tasa de detección, Wessner descubrió que muchos de los proveedores de atención primaria asignados a los casi 100,000 niños beneficiarios de la compañía o no tenían contrato con Aetna, estaban muertos, operaban fuera del estado o no trataban a los niños en absoluto. dice la queja.
En febrero de 2015, por ejemplo, Aetna asignó a casi 500 niños para que recibieran exámenes de detección anuales en los ocho centros de salud calificados a nivel federal del Departamento de Salud de Filadelfia, a pesar de que la aseguradora rescindió sus contratos con ellos el año anterior, dice la denuncia.
En 2016, casi la mitad de los proveedores de atención primaria asignados por Aetna para realizar exámenes de salud periódicos no tenían experiencia en hacer esos exámenes durante el año anterior, según la demanda. Solo el 21% de los proveedores de atención primaria habían atendido al menos a la mitad de sus pacientes asignados durante ese año, dice la demanda.
Después de llevar estas preocupaciones a sus gerentes, incluido Rottman, Wessner fue transferida de su rol “en represalia”, según la denuncia. Jefferson, su gerente directo, le dijo que dejara de informar los problemas por escrito y que solo los discutiera verbalmente. Wessner alega que Jefferson también le prohibió hablar con sus compañeros de trabajo o con el personal de relaciones con los proveedores. Finalmente, la compañía la despidió luego de una “revisión organizacional”, dice la demanda. Aetna no hizo ningún esfuerzo por actualizar sus redes de proveedores después de recibir una alerta sobre las inexactitudes de sus listados, según la denuncia.
El gobierno busca ser compensado por al menos el doble de lo que incurrió en daños relacionados con facturación falsa, la pena civil máxima permitida bajo la Ley de Reclamaciones Falsas, reembolso de costos judiciales, honorarios de abogados y cualquier otro laudo que el tribunal considere equitativo. y solo para Wessner.
La queja enmendada se presentó el 11 de enero y se abrió el martes.