Los costos de la atención médica y la atención de bajo valor tienden a aumentar cuando los hospitales adquieren médicos, muestran nuevos estudios publicados en Health Affairs.
La cantidad de pruebas de diagnóstico y de laboratorio realizadas en hospitales frente a instalaciones no afiliadas aumentó después de que los hospitales adquirieron médicos, lo que infló los costos de atención médica, según un análisis de 30 millones de procedimientos de diagnóstico por imágenes y 341 millones de pruebas de laboratorio facturadas a Medicare. Si bien más pruebas podrían beneficiar a los pacientes, los médicos empleados por los hospitales tenían más probabilidades de solicitar pruebas de resonancia magnética inapropiadas, encontró un análisis complementario de las afirmaciones comerciales asociadas con 583 médicos de atención primaria que pasaron de la práctica independiente a un empleo hospitalario.
“Ha habido un cambio decisivo en la forma en que se organizan y administran los servicios de atención médica”, dijo Gary Young, autor principal del estudio orientado a valores y director del Centro de Políticas de Salud e Investigación de la Salud de la Northeastern University. “La integración vertical representa uno de los cambios más importantes en la forma en que se prestan los servicios de salud y debemos prestar atención a las implicaciones”.
Menos médicos son dueños de su práctica por completo. Alrededor del 49% de los médicos trabajaron en una práctica privada en 2020, lo que marca una caída de 5 puntos porcentuales con respecto a 2018, según datos de la Asociación Médica Estadounidense. La proporción de médicos que practicaban en grupos propiedad de hospitales aumentó un 16,2% entre 2013 y 2016, encontró el estudio orientado al volumen.
A menudo se sienten atraídos por los recursos de los hospitales. Los hospitales y los sistemas de salud suelen tener herramientas de análisis de datos y de TI más sólidas, lo que alivia la carga administrativa de los médicos relacionada con la historia clínica electrónica, las reclamaciones y la gestión de la calidad.
La integración vertical puede facilitar una atención más coordinada y mejorar el acceso, entre otros beneficios. Pero también se ha relacionado con mayores costos de atención médica a medida que cambian los patrones de derivación, y nueva evidencia sugiere que la adquisición de médicos por parte del hospital podría conducir a una atención de menor valor.
Young y sus compañeros rastrearon a los médicos de atención primaria en Massachusetts que pasaron al empleo en el hospital de 2009 a 2016. Determinaron si la atención era inapropiada en función de si hubo una visita al consultorio o una sesión de fisioterapia 12 meses antes de la exploración o si hubo suficiente tiempo entre el diagnóstico y la exploración para explorar opciones menos costosas como el ejercicio y la terapia. Los investigadores excluyeron a los pacientes con afecciones crónicas o “afecciones de alerta” que podrían justificar el diagnóstico por imágenes.
Las probabilidades de que un paciente reciba una resonancia magnética inapropiada por dolor de espalda, rodilla u hombro aumentaron en más de un 20% después de que un médico de atención primaria independiente pasó a un empleo en el hospital, encontraron los investigadores. La mayoría de los pacientes fueron remitidos al hospital donde trabajaba el médico.
“Los médicos que son empleados de los hospitales pueden enfrentar ciertas presiones institucionales sutiles que los llevan a modificar su estilo de práctica, lo que puede conducir a una atención más costosa pero no necesariamente mejor”, dijo Young. “Si los hospitales envían a sus médicos de atención primaria informes sobre la cantidad de ingresos que están generando para su hospital a través de referencias posteriores y los comparan con sus pares, no tiene que decir explícitamente ‘salga y genere más ingresos'”.
Christopher Whaley, autor principal del otro estudio e investigador de políticas en RAND Corp., y sus colegas estudiaron los datos de reclamos de Medicare de 2013 a 2016 para identificar patrones de derivación y tendencias de costos después de que los hospitales adquieren médicos.
Después de la integración vertical, el número mensual de pruebas de diagnóstico por imágenes por cada 1.000 beneficiarios realizadas en un entorno hospitalario aumentó en 26,3 por cada 1.000, mientras que el número realizado en un entorno no hospitalario disminuyó en un 24,8 por cada 1.000. Las pruebas de laboratorio realizadas en hospitales aumentaron en un 44,5 por cada 1.000 beneficiarios y las pruebas de laboratorio no realizadas en los hospitales disminuyeron en un 36 por cada 1.000.
El costo de cada prueba de diagnóstico por imágenes y laboratorio, debido a las tarifas de las instalaciones de los hospitales, aumentó un 2% y un 3.8% respectivamente, lo que costó a los contribuyentes un total de $ 73.1 millones durante ese período.
“Desde el punto de vista de un sistema de salud, la diferencia en el pago por exactamente el mismo servicio en entornos hospitalarios y no hospitalarios es en cierto sentido una oportunidad de arbitraje”, dijo Whaley. “Si adquiere médicos y traslada la atención de un hospital a un entorno no hospitalario, es una forma de aumentar los pagos”.
Si bien los hospitales afirman que la calidad de la atención es mayor en sus instalaciones, lo que justifica el aumento de costos, existe una diferencia mínima en la calidad de las pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio, independientemente del lugar de servicio, dijo Whaley. Un radiólogo empleado en un hospital afirmará que su experiencia o tecnología triunfa sobre las instalaciones no afiliadas, pero los datos no muestran claramente eso, dijo.
La Asociación Estadounidense de Hospitales está haciendo afirmaciones similares en medio de una batalla legal con el HHS con respecto a su política de pago neutral en el sitio, que busca nivelar los pagos por los servicios de evaluación y administración brindados en los departamentos ambulatorios de propiedad del hospital y las clínicas médicas independientes. También argumenta que tienen gastos generales más altos relacionados con requisitos de encuestas más rigurosos, reglas de salud y seguridad más estrictas, costos de personal, etc.
El CMS estimó que estaba pagando entre $ 75 y $ 85 más por esos servicios en entornos hospitalarios para pacientes ambulatorios en comparación con los consultorios médicos, a pesar de que la ubicación física ni la agudeza del paciente cambiaron. Los pacientes pagaron alrededor del 20% de eso.
Un panel de jueces de apelación dictaminó en julio que la política de pago neutral del sitio del HHS para 2019 podría seguir adelante, anulando una decisión de un tribunal inferior. Los expertos legales dijeron que se están preparando para llevar el caso a la Corte Suprema.
“Podría haber beneficios de este tipo de consolidación vertical”, dijo Whaley, señalando el potencial de una atención más coordinada. “Si tuviéramos pagos neutrales en el sitio, podríamos obtener esas mismas eficiencias sin un aumento en el costo”.
La Comisión Asesora de Pagos de Medicare ha recomendado reducir la disparidad de pago de los servicios prestados en hospitales frente a instalaciones no afiliadas.
Pero, en general, las reglamentaciones y las políticas no han seguido el ritmo de la tasa de adquisiciones de médicos de los hospitales. Por lo general, los hospitales aumentan gradualmente su participación en el mercado a través de transacciones más pequeñas, lo que requiere una supervisión más atenta que los acuerdos horizontales más grandes.
La Comisión Federal de Comercio actualizó sus pautas de fusión vertical el año pasado por primera vez desde 1984. Pero los expertos en antimonopolio de la atención médica criticaron la falta de detalles sobre cómo el gobierno analizará los acuerdos entre organizaciones en todo el sistema de prestación de servicios, como hospitales y grupos de médicos.
Si bien esos expertos pensaban que las pautas carecían de los dientes para disuadir la consolidación vertical, la FTC pidió recientemente a seis aseguradoras de salud datos de reclamos mientras estudian el impacto de la consolidación de médicos.
En febrero se presentó un proyecto de ley en el Senado que aumentaría el presupuesto de la FTC y del Departamento de Justicia en $ 300 millones cada uno y reforzaría la supervisión antimonopolio. Mientras tanto, estados como California están proponiendo leyes que reducirían el umbral del valor de transacción que desencadena una investigación antimonopolio.
Pero a partir de ahora, no hay muchos incentivos para que los hospitales cambien las estrategias de adquisición o los patrones de referencia, dijeron los expertos.
“La evidencia muestra que los médicos adoptan un estilo de práctica más agresivo en las derivaciones cuando son empleados de los hospitales”, dijo Young, y señaló que la integración vertical también se ha correlacionado con precios más altos. “Otro cuerpo de literatura demuestra que el empleo hospitalario podría ser un impulsor de la atención de bajo valor, que representa un porcentaje significativo de los costos de atención médica”.