Una mujer embarazada que murió después de recibir una dosis incorrecta de medicamentos fue una de las casi 6.000 personas lesionadas y 29 fallecidas luego de errores de prescripción en el NHS en Inglaterra el año pasado.
Las cifras del NHS de Inglaterra muestran que 98 fideicomisos hospitalarios experimentaron un aumento en la cantidad de errores de prescripción informados en 2021, incluidos casos en los que a los pacientes se les administró el medicamento incorrecto, la dosis incorrecta o no se les administró el medicamento cuando lo necesitaban. Mientras tanto, el número de errores cayó a 105 fideicomisos.
El fideicomiso de atención médica de la comunidad de Leeds se multiplicó por seis en los errores de prescripción, con 111 errores, frente a solo 17 en 2020. En el hospital Royal National Orthopaedic, los errores aumentaron de 60 a 193, mientras que el fideicomiso del NHS de la universidad de la asociación de Herefordshire tuvo 55 errores, frente a 20 en 2020.
El NHS dijo que casi uno de cada seis fideicomisos aún no tenía un plan totalmente financiado para introducir recetas electrónicas, lo que significa que todavía se ejecutan, al menos parcialmente, con notas en papel.
Peter Walsh, director ejecutivo de Acción contra Accidentes Médicos, dijo: “Estas son estadísticas muy decepcionantes y detrás de cada una hay una historia de sufrimiento personal o tragedia. Lo que es particularmente frustrante es que los errores de prescripción probablemente sean más fáciles de evitar que muchas cosas que salen mal en el cuidado de la salud.
“El hecho de que casi uno de cada seis fideicomisos no tenga un plan financiado para reducir estos errores es bastante impactante. Incluso con aquellos que lo hacen, tener un plan no es suficiente.
“Estamos especialmente preocupados por las personas vulnerables, como los ancianos o las personas discapacitadas en hogares de ancianos, que pueden correr más riesgo porque pueden tener menos capacidad para controlarse por sí mismos y porque tienden a recibir un servicio menos personalizado que el paciente promedio”.
Se registró que la gran mayoría de los incidentes de prescripción (86 %) no causaron daño al paciente y, en general, la cantidad de errores de prescripción registrados en el sistema nacional de información y aprendizaje (NRLS) se redujo de 44 928 en 2020 a 43 452 en 2021 .
Sin embargo, se registró que 5349 causaron un bajo nivel de daño, lo que significa que requirieron observación adicional o tratamiento menor. Otros 520 incidentes causaron un grado moderado de daño, lo que puede conducir a un tratamiento adicional, una posible intervención quirúrgica, la cancelación del tratamiento o el traslado a otra área.
Hubo 49 incidentes que causaron daños graves, mientras que en 29 casos se registraron incidentes que provocaron la muerte de pacientes.
En un caso, un paciente fue visto en la clínica de anticoagulantes. Ella les informó que estaba embarazada, lo que significa que su medicamento contra los coágulos de sangre Warfarin se suspendió (se considera inseguro durante el embarazo). Una serie de errores de comunicación significaron que, en cambio, a la paciente se le recetó el doble de Dalteparina de lo que debería haber sido, y luego murió de una hemorragia cerebral. El incidente solo salió a la luz 10 meses después cuando el forense solicitó un informe al médico.
NHS England dijo que si bien el NRLS tiene como objetivo registrar el grado real de daño sufrido por el paciente, la gran cantidad de organizaciones que informan al sistema significa que los casos no siempre se codificaron con precisión.
El NHS está experimentando una transición a un nuevo sistema para registrar incidentes de seguridad del paciente.
Un portavoz del NHS dijo: “La seguridad del paciente es primordial, y aunque son raros en el contexto de los millones de pacientes que reciben atención hospitalaria cada año, es vital que cualquier error de prescripción se informe rápidamente y se tomen medidas para evitar futuros errores.
“Como parte de esta acción, en los últimos tres años, el NHS ha invertido 75 millones de libras esterlinas en sistemas de prescripción electrónica, que pueden reducir los errores de prescripción en casi un tercio, y más de cinco de cada seis fideicomisos ahora tienen un plan totalmente financiado para introducir la electrónica. prescribiendo.”
Steph Lawrence, directora ejecutiva de enfermería y profesionales de la salud afines en Leeds Community Healthcare, dijo: “La confianza del NHS en el cuidado de la salud de Leeds Community reconoce que una buena cultura de seguridad se basa en incidentes que el personal informa a medida que ocurren. Estamos orgullosos de la cultura de seguridad dentro de la organización.
“El treinta y siete por ciento de todos los incidentes relacionados con medicamentos informados por el personal de LCH ocurren en alguna otra parte del sistema de atención social y de salud. Nuestro personal juega un papel clave en las interfaces de atención entre hospitales y médicos de cabecera, identificando y resolviendo problemas que pueden incluir problemas con medicamentos recetados, y esto se refleja en las cifras informadas a NRLS”.