Un juez federal lanzó una demanda colectiva propuesta por miles de planes de salud contra Cigna Corp. el jueves, diciendo que los beneficiarios confiaban en un enfoque de “golpe a un topo” para coordinar el lenguaje dispar en los diferentes contratos.
La demanda federal, presentada en el tribunal de distrito de Connecticut, tenía como objetivo consolidar los reclamos de miles de planes de salud a nivel nacional operados bajo la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados, o ERISA, y que comprendía unos 500 millones de transacciones, según la denuncia. Estos planes de salud alegaron que Cigna planeó cobrar de más a sus participantes por los medicamentos recetados comprados, a veces hasta en un 300%. La demanda alegaba que cuando un medicamento recetado determinado cuesta menos que el monto del copago de un paciente, la aseguradora “recuperó” la diferencia mediante un método inapropiado que se mantuvo en secreto para los pacientes. Esto a veces hizo que los pacientes asegurados pagaran más por los medicamentos de lo que pagarían sin seguro, y los farmacéuticos tenían prohibido por contrato darles esta información a los pacientes, según la demanda.
Cigna no disputó este cargo. La aseguradora argumentó que los planes de salud se quejan de que sus contratos no les ofrecen un acuerdo de precios de transferencia, lo que requiere que los administradores de beneficios de farmacia cobren a los pagadores la misma cantidad que reembolsan a las farmacias, junto con una tarifa administrativa establecida.
Independientemente del modelo de planes de salud que hubieran acordado, había demasiadas variaciones en el lenguaje legal para permitir una resolución a nivel de toda la clase, escribió el juez de distrito estadounidense Jeffrey Alker Meyer en su decisión. Si bien los participantes del plan argumentaron que estas variaciones no son significativas, “¿cómo debo determinar qué términos son específicos y exactos y qué términos son generales?” Meyer escribió.
“Este tipo de enfoque de golpe-a-mole para lo que parecen ser variaciones materiales no es sostenible”, escribió. “Tampoco puedo simplemente aceptar la palabra de los demandantes de que no existen otras variaciones en todos los otros miles de planes que caen bajo las definiciones de clase y subclase. Por lo que puedo decir, son agujeros con lunares hacia abajo”.
Si bien el juez negó el estatus de clase de los demandantes, dijo que los planes de salud tenían derecho a disputar las reclamaciones en el futuro y que su testigo experto era confiable. Cigna había argumentado que, debido a que el testigo no pudo incluir los deducibles de los miembros individuales al calcular cuánto se benefició su administrador de beneficios de farmacia de cada transacción, sus cálculos no eran una representación adecuada de lo que la aseguradora con sede en Bloomfield, Connecticut, podría deber a cada participante. . Meyer escribió que no estaba allí para juzgar el método del testigo experto para calcular las presuntas deudas de la aseguradora; estaba allí para decidir si se podía confiar en el hombre.
“No me preocupa tanto que la metodología (del testigo) esté en desacuerdo con la teoría de la presunta responsabilidad de Cigna”, escribió.
Meyer también dictaminó que Cigna podría incluir información de su herramienta de fuente de documentos como evidencia, si así lo desea, en el futuro. Cigna no respondió a una solicitud de entrevista.
El fallo se produce cuando los funcionarios del gobierno investigan cada vez más a sus administradores de beneficios farmacéuticos. Si bien muchas de las revisiones provienen de estados como Arkansas, Mississippi y Nuevo México que están investigando reclamos de costos inflados de medicamentos entre sus programas de atención administrada de Medicaid, algunos funcionarios también están investigando a los administradores de beneficios de farmacia que administran sus programas ERISA, según The Wall. Street Journal.
Actualmente, Cigna enfrenta una demanda del fiscal general de Ohio, alegando que su administrador de beneficios de farmacia Express Scripts cobró de más al Sistema de Jubilación de la Patrulla de Carreteras del estado por los medicamentos.