CMS elimina la autorización previa para dispositivos ortopédicos seleccionados

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid eliminaron los requisitos de autorización previa para un pequeño conjunto de procedimientos ortopédicos a medida que los reguladores continúan ajustando el controvertido proceso de aprobación.

CMS emitió una regla final el martes que suspendió indefinidamente la autorización previa para procedimientos de urgencia que involucran aparatos ortopédicos para la columna vertebral y las rodillas. La agencia anunció en enero que actualizará con mayor frecuencia la lista obligatoria de equipos médicos duraderos, prótesis y procedimientos ortopédicos que requieren la aprobación de las aseguradoras antes de que se les pague a los proveedores.

CMS busca agregar procedimientos a la lista de autorización previa que tienen patrones de facturación irregulares, son de alto costo y bajo valor, o han sido identificados en un informe del gobierno. Los reguladores eliminarán los requisitos de autorización previa para tratamientos de bajo costo, bajo riesgo y alto valor, dijo la agencia.

La eliminación de la autorización previa para servicios clínicos de alto valor y que se usan en exceso con poca frecuencia es un importante paso adelante, dijo el Dr. Mark Fendrick, profesor de medicina interna y administración y políticas de salud en la Universidad de Michigan.

“Este es un servicio que la mayoría diría que no necesita tener una barrera. No pongamos barreras a los servicios clínicos que ayudan a las personas y que rara vez se usan en exceso”, dijo. “Se presta demasiada atención a cómo se implementa realmente la autorización previa en comparación con los servicios para los que se coloca la autorización previa”.

La autorización previa ha sido durante mucho tiempo un punto de conflicto entre los proveedores y las aseguradoras. La intención es eliminar los procedimientos que son propensos al fraude y al abuso, innecesariamente costosos o ineficaces. Pero ha provocado retrasos en la atención de los pacientes y mayores costos administrativos, dicen los proveedores.

Si bien no está claro si la actualización indica un cambio de política más grande para reevaluar el enfoque de CMS para expandir la autorización previa dentro de la Parte B de Medicare, el ajuste es un paso en la dirección correcta, dijo Anders Gilberg, vicepresidente senior de asuntos gubernamentales en Medical Group Management. Asociación.

“Nos complace ver que CMS está evaluando la autorización previa en el contexto de brindar atención oportuna a los beneficiarios de Medicare. Como organización, MGMA ha abogado firmemente por limitar el uso de la autorización previa en la Parte B de Medicare, donde generalmente está limitada”, dijo Gilberg en un correo electrónico.

Un comité de la Cámara presentó un proyecto de ley el mes pasado que agilizaría los requisitos de autorización previa para los proveedores de Medicare Advantage. Esas aseguradoras tendrían que establecer programas electrónicos de autorización previa que brinden decisiones en tiempo real sobre ciertos artículos y servicios.

Aproximadamente el 13 % de las denegaciones de autorización previa por parte de los planes Medicare Advantage se debieron a beneficios que, de otro modo, habrían estado cubiertos por Medicare, según un informe de abril de la Oficina del Inspector General del HHS.

CMS finalizó una regulación el año pasado para digitalizar el proceso de autorización previa para Medicaid y los planes de salud privados que se ofrecen a través de los intercambios. Si bien se retiró la regla, la agencia en enero solicitó información sobre los estándares de autorización previa electrónica.

“En el futuro, debemos prestar atención no solo a simplificar el proceso de autorización previa, sino también a crear reglas adicionales que eliminen la autorización previa para servicios de alto valor clínico y agreguen más autorización previa para servicios que, en el mejor de los casos, no brindan ningún beneficio clínico y, en algunos casos, situaciones pueden causar daño”, dijo Fendrick.

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