Los consumidores, los empleadores y casi todos los demás interesados en los precios de la atención médica pronto obtendrán una visión sin precedentes de lo que pagan las aseguradoras por la atención, lo que quizás ayude a responder una pregunta que ha perseguido durante mucho tiempo a quienes compran seguros: ¿Estamos obteniendo el mejor trato posible?
A partir del 1 de julio, las aseguradoras de salud y los empleadores autoasegurados deben publicar en los sitios web casi todos los precios que hayan negociado con los proveedores de servicios de atención médica, artículo por artículo. Casi lo único que se excluye son los precios pagados por los medicamentos recetados, excepto los administrados en hospitales o consultorios médicos.
La publicación de datos requerida por el gobierno federal podría afectar los precios futuros o incluso la forma en que los empleadores contratan la atención médica. Muchos verán por primera vez lo bien que les está yendo a sus aseguradoras en comparación con otras.
Las nuevas reglas son mucho más amplias que las que entraron en vigencia el año pasado y requieren que los hospitales publiquen sus tarifas negociadas para que el público las vea. Ahora las aseguradoras deben publicar los montos pagados por “cada médico en la red, cada hospital, cada centro quirúrgico, cada centro de enfermería”, dijo Jeffrey Leibach, socio de la consultora Guidehouse.
“Cuando empiezas a hacer los cálculos, estás hablando de trillones de registros”, dijo. Las multas que el gobierno federal podría imponer por incumplimiento también son mayores que las sanciones que enfrentan los hospitales.
Los funcionarios federales aprendieron de la experiencia del hospital y dieron a las aseguradoras más instrucciones sobre lo que se esperaba, dijo Leibach. Las aseguradoras o los empleadores autoasegurados podrían recibir multas de hasta $ 100 por día por cada infracción, por cada afiliado afectado si no brindan los datos.
“Saca tu calculadora: de repente estás en los millones bastante rápido”, dijo Leibach.
Los consumidores decididos, especialmente aquellos con planes de salud con deducibles altos, pueden tratar de profundizar de inmediato y usar los datos para intentar comparar lo que tendrán que pagar en diferentes hospitales, clínicas o consultorios médicos por servicios específicos.
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Pero el enorme tamaño de cada base de datos puede significar que a la mayoría de la gente “le resultará muy difícil usar los datos de una manera matizada”, dijo Katherine Baicker, decana de la Escuela Harris de Políticas Públicas de la Universidad de Chicago.
Al menos al principio.
Se espera que los empresarios traduzcan rápidamente la información a formatos más fáciles de usar para que pueda incorporarse a los servicios nuevos o existentes que estiman los costos para los pacientes. Y a partir del 1 de enero, las reglas requieren que las aseguradoras proporcionen herramientas en línea que ayudarán a las personas a obtener estimaciones de costos por adelantado para aproximadamente 500 servicios llamados “comprables”, lo que significa atención médica que pueden programar con anticipación.
Una vez que esas cosas sucedan, “al menos tendrá las opciones frente a usted”, dijo Chris Severn, director ejecutivo de Turquoise Health, una compañía en línea que ha publicado información de precios disponible según las reglas para hospitales, aunque muchos hospitales aún no han para cumplir.
Con la adición de los datos de las aseguradoras, sitios como el suyo podrán profundizar más en la variación de costos de un lugar a otro o entre aseguradoras.
“Si va a hacerse una radiografía, podrá ver que puede hacerlo por $250 en este hospital, $75 en el centro de imágenes más adelante, o su especialista puede hacerlo en el consultorio por $25, ” él dijo.
Todos conocerán los asuntos de los demás: por ejemplo, cuánto pagan las aseguradoras Aetna y Humana al mismo centro quirúrgico por un reemplazo de rodilla.
Los requisitos se derivan de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y una orden ejecutiva de 2019 del entonces presidente Donald Trump.
“Se supone que estos planes actúan en nombre de los empleadores en la negociación de buenas tarifas, y la poca información que tenemos sobre eso muestra que no ha sucedido”, dijo Elizabeth Mitchell, presidenta y directora ejecutiva de Buyer Business Group on Health, una afiliación de empleadores que ofrecen beneficios de salud basados en el trabajo a los trabajadores. “Creo que la dinámica va a cambiar”.
Otros observadores son más circunspectos.
“Tal vez, en el mejor de los casos, esto reduzca la amplia variación de precios”, dijo Zack Cooper, director de políticas de salud de la Institución de Estudios Sociales y de Políticas de la Universidad de Yale. “Pero no desencadenará una revolución de los consumidores”.
Aún así, el mayor valor de la publicación de datos de julio bien puede ser arrojar luz sobre el éxito de las aseguradoras en la negociación de precios. Viene inmediatamente después de una investigación que ha mostrado una enorme variación en lo que se paga por la atención médica. Un estudio reciente de Rand Corp., por ejemplo, muestra que los empleadores que ofrecen planes de seguro basados en el trabajo pagaron, en promedio, un 224 % más que Medicare por los mismos servicios.
Decenas de miles de empleadores que compran cobertura de seguro para sus trabajadores obtendrán esta imagen de precios más completa, y es posible que no les guste lo que ven.
“Lo que estamos aprendiendo de los datos del hospital es que las aseguradoras son realmente malas negociando”, dijo Gerard Anderson, profesor del departamento de políticas de salud de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, citando investigaciones que encontraron que las tarifas negociadas para la atención hospitalaria puede ser más alta que lo que las instalaciones aceptan de los pacientes que no usan seguro y pagan en efectivo.
Eso podría aumentar la frustración que Mitchell y otros dicen que tienen los empleadores con el actual sistema de seguro médico. Más podrían tratar de contratar directamente a los proveedores, utilizando únicamente las compañías de seguros para el procesamiento de reclamaciones.
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Otros empleadores pueden volver a traer a sus aseguradoras a la mesa de negociación.
“Por primera vez, un empleador podrá ir a una compañía de seguros y decir: ‘No ha negociado un trato lo suficientemente bueno, y lo sabemos porque podemos ver que el mismo proveedor ha negociado un trato mejor con otra compañía. ‘”, dijo James Gelfand, presidente del Comité de Industria de ERISA, un grupo comercial de empleadores autoasegurados.
Si eso sucede, agregó, “los pacientes podrán ahorrar dinero”.
Sin embargo, eso no es necesariamente un hecho.
Debido a que este tipo de publicación pública de datos de precios no se ha probado ampliamente en el cuidado de la salud antes, la forma en que afectará el gasto futuro sigue siendo incierta. Si las aseguradoras se ven obligadas a regresar a la mesa de negociación o si los proveedores ven dónde se encuentran en relación con sus pares, los precios podrían caer. Sin embargo, algunos proveedores podrían subir sus precios si ven que están cobrando menos que sus pares.
“La presión a la baja puede no ser un hecho”, dijo Kelley Schultz, vicepresidente de política comercial de AHIP, el cabildeo comercial de la industria.
Baicker, de la Universidad de Chicago, dijo que incluso después de que se publiquen los datos, las tarifas seguirán estando muy influenciadas por las condiciones locales, como el tamaño de la aseguradora o el empleador; los proveedores suelen ofrecer mayores descuentos, por ejemplo, a las aseguradoras. o empleadores autoasegurados que pueden enviarles la mayor cantidad de pacientes. La cantidad de hospitales en una región también es importante; si un área tiene solo uno, por ejemplo, eso generalmente significa que la instalación puede exigir tarifas más altas.
Otra incógnita: ¿cumplirán las aseguradoras el plazo y proporcionarán datos utilizables?
Schultz, de AHIP, dijo que la industria va por buen camino, en parte porque el plazo original se extendió seis meses. Ella espera que a las aseguradoras les vaya mejor que a la industria hospitalaria. “Vimos muchos hospitales que simplemente decidieron no publicar archivos o dificultar su búsqueda”, dijo.
Hasta el momento, más de 300 hospitales que no cumplen han recibido cartas de advertencia del gobierno. Pero podrían enfrentar multas de $300 por día por no cumplir, que es menos de lo que potencialmente enfrentan las aseguradoras, aunque el gobierno federal recientemente aumentó la apuesta a $5,500 por día para las instalaciones más grandes.
Incluso después de que los datos de precios sean públicos, “no creo que las cosas cambien de la noche a la mañana”, dijo Leibach. “Los pacientes seguirán tomando decisiones de atención en función de sus médicos y referencias, por muchas razones además del precio”.
Kaiser Health News es un servicio nacional de noticias sobre políticas de salud. Es un programa editorialmente independiente de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser que no está afiliada a Kaiser Permanente.