Dentro de la lucha contra la medicina ‘Fallar primero’

Todos los días Melissa Fulton, RN, MSN, FNP, APRN-C, se presenta al trabajo, está lista para otra pelea. Fulton, una enfermera de práctica avanzada que se especializa en el cuidado de la esclerosis múltiple, dice que por lo general pasa más de un tercio de su tiempo luchando con las compañías de seguros por los medicamentos que sabe que necesitan sus pacientes pero que las aseguradoras no quieren cubrir. En cambio, quieren que el paciente reciba primero medicamentos menos costosos y, a menudo, menos eficaces, incluso si eso va en contra de las recomendaciones y, en algunos casos, en contra del historial médico del paciente.

El enloquecedor protocolo, familiar para los proveedores de atención médica en todas partes, se conoce como “terapia escalonada”. Obliga a los pacientes a probar medicamentos alternativos, medicamentos que a menudo fallan, antes de recibir el recetado inicialmente. El proceso puede llevar semanas o meses, tiempo que algunos pacientes no tienen. La terapia escalonada se vendió como una forma de reducir los costos. Sin embargo, más allá de la noción éticamente problemática de obligar a los pacientes enfermos a recibir alternativas más baratas que son ineficaces, la investigación también ha demostrado que en realidad puede ser más costoso a largo plazo.

Fulton, que trabaja en Saunders Medical Center en Wahoo, Nebraska, es un veterano en la guerra contra la terapia escalonada. Está acostumbrada a impulsar sus apelaciones en la cadena de mando de la compañía de seguros, pasando por revisores no médicos, hasta que el caso de su paciente finalmente aterriza en el escritorio de alguien con experiencia en neurología. Ella dice que puede tomar tres o cuatro apelaciones, incluso un juez podría involucrarse, y el paciente aún podría perder. “Esto sucede constantemente”, dice, “pero luchamos como el infierno”.

Afortunadamente, la vida pronto será un poco más fácil para Fulton. A fines de marzo, un proyecto de ley para restringir la terapia escalonada pasó por la legislatura del estado de Nebraska y está en camino al escritorio del gobernador. La Ley de reforma de la terapia escalonada no prohíbe por completo la práctica; sin embargo, pondrá barandillas en su lugar. Requiere que las aseguradoras respondan a las apelaciones dentro de ciertos plazos y crea exenciones clave.

Cuando el gobernador firme, Nebraska se unirá a más de dos docenas de otros estados que ya tienen restricciones de terapia escalonada en los libros, según Hannah Lynch, MPS, directora asociada de relaciones del gobierno federal y política de salud en la Fundación Nacional de Psoriasis, una destacada defensora para reformar y proteger contra la práctica de seguros. “Hay mucha frustración”, dice Lynch. “Realmente obstaculiza la capacidad de los proveedores para tomar decisiones que creen que tendrán los mejores resultados”.

Impulsadas por coaliciones de médicos, enfermeras y pacientes, las leyes que controlan la terapia escalonada se han adoptado a un ritmo relativamente rápido, principalmente en los últimos 5 años. Las adiciones recientes incluyen Dakota del Sur y Carolina del Norte, que adoptaron leyes de terapia escalonada en 2020, y Arkansas, que aprobó una ley a principios de este año.

Lynch atribuye un apoyo cada vez mayor al aumento de los costos de bolsillo de los medicamentos y a la introducción de medicamentos biológicos, que a menudo son más efectivos pero también más costosos. Al igual que la ley de Nebraska, la mayoría de las leyes de reforma de la terapia escalonada establecen exenciones y requieren procesos de apelación oportunos; sin embargo, muchas de las leyes todavía tienen lagunas importantes, como no incluir ciertos tipos de planes de seguro.

Idealmente, dijo Lynch, las protecciones se aplicarían a todos los tipos de planes de salud que están regulados a nivel estatal, como Medicaid, planes de salud para empleados estatales y coberturas vendidas a través de intercambios de seguros estatales. Cerrar las lagunas en las leyes es una de las principales prioridades de los defensores, agregó. Señaló el trabajo actualmente en curso en Arkansas para extender sus nuevas protecciones a los pacientes de expansión de Medicaid.

“Con tantas partes interesadas externas, debe comprometerse, es un toma y daca”, dice Lynch. Aún así, cuando se trata de luchar contra la terapia escalonada, dice: “Cualquier protección en los libros es siempre nuestro primer objetivo cuando entramos en un estado”.

Poniendo a los pacientes primero

Lisa Arkin, MD, dermatóloga pediátrica de la Universidad de Wisconsin-Madison, dijo que se encuentra “nadando corriente arriba todos los días en la lucha con el seguro”. Sus pacientes suelen estar en su segunda o tercera parada y tienen trastornos más complejos. Arkin dice que el problema con la terapia escalonada es que intenta meter a todos los pacientes en la misma caja, incluso si las circunstancias no encajan.

Su estado aprobó restricciones sobre la terapia escalonada en 2019, pero las medidas solo entraron en vigencia el año pasado. Según la ley de Wisconsin, a los pacientes se les puede otorgar una exención si un tratamiento alternativo está contraindicado, es probable que cause daño o se espera que sea ineficaz. Los pacientes también pueden estar exentos si su tratamiento actual está funcionando.

Arkin, un firme defensor de frenar la terapia escalonada, dice que la ley de Wisconsin es “muy fuerte”. Sin embargo, debido a que solo se aplica a ciertos planes de salud (planes de salud para empleados estatales y aquellos adquiridos en el intercambio de seguros de salud del estado), menos de la mitad de los pacientes del estado se benefician de sus protecciones. Señala que algunas de las presentaciones más graves que trata ocurren en pacientes que dependen de la cobertura de Medicaid y ya enfrentan barreras para recibir atención.

“Soy un médico que hace un escándalo [with insurers], pero eso no es justo, no deberíamos tener que hacer eso “, dice Arkin.” Para mí, es realmente fundamental hacer que este sea un campo de juego equitativo para que esta ley brinde protección a todos los que veo en la clínica “.

Las principales asociaciones médicas también advierten contra la terapia escalonada. La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Asociación Médica Estadounidense han señalado los riesgos para la seguridad y la salud del paciente. De hecho, en 2019, después de que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid otorgaron nueva autoridad a los planes de Medicare Advantage para comenzar a usar la terapia escalonada, docenas de grupos médicos nacionales llamaron a la agencia por permitir una práctica que podría dañar a los pacientes y socavar al médico. proceso de toma de decisiones del paciente.

El año pasado, en un nuevo documento de posición del American College of Physicians (ACP), los autores presentaron recomendaciones para combatir los efectos secundarios de la terapia escalonada. Estas recomendaciones incluyeron hacer que los datos relacionados sean transparentes para el público y minimizar las interrupciones de la política en la atención. Jacqueline C. Fincher, MD, MACP, miembro del comité que emitió el documento de posición y que es médico de atención primaria en Georgia, dijo que tales prácticas de seguros deben diseñarse con “un fuerte aporte de médicos de primera línea, no de médicos de portapapeles”.

“Lo que queremos de las aseguradoras es comprensión, transparencia y el protocolo menos oneroso para brindar a los pacientes la atención que necesitan a un precio rentable que puedan pagar”, dice Fincher, quien también es el actual presidente de la ACP. “El enfoque debe estar en lo que es mejor para el paciente”.

Cada año una nueva pelea

“Todos tememos a enero”, dice Fincher. Ella dice que es el peor mes porque entran en vigencia nuevos beneficios para la salud, lo que significa que los pacientes que responden bien a ciertos tratamientos pueden enfrentar repentinamente nuevas restricciones.

¿Otro aspecto agravante de la terapia escalonada? A menudo es difícil, si no imposible, acceder a información sobre protocolos de terapia escalonada específicos en el plan de salud de un paciente en tiempo real en la sala de examen, donde realmente tienen lugar las conversaciones sobre el tratamiento. En un mundo más centrado en el paciente, dice Fincher, ella podría usar el sistema de registro de salud electrónico para identificar rápidamente si el plan de un paciente cubre un tratamiento en particular y, de no ser así, cuáles son las alternativas.

La nueva ley de terapia escalonada de Georgia entró en vigor el año pasado. Al igual que las leyes de otros estados, detalla las exenciones de la terapia escalonada y establece plazos en los que las aseguradoras deben responder a las excepciones y apelaciones. Fincher, quien habló a favor de la nueva ley, dice que está “feliz por cualquier paso adelante”. Aún así, dijo, la creciente carga de las reglas de autorización previa son un “sumidero de tiempo” absoluto para ella y su personal.

“Tengo que justificar mis decisiones ante las personas que no son médicos antes de ir al médico, y eso es realmente frustrante”, dice. “Estamos hablando de personas aquí, no de widgets”.

Los defensores de Nevada esperan que este sea el año en que un proyecto de ley de terapia escalonada se convierta en ley en su estado. En marzo, aún no se había presentado uno en la legislatura estatal. Tom McCoy, director de asuntos del gobierno estatal de Nevada Chronic Care Collaborative, dijo que la ley existente de Nevada ya prohíbe el cambio de medicamentos no médicos durante un año de póliza; sin embargo, las aseguradoras aún pueden realizar cambios el año siguiente.

Anteriormente se propuso un proyecto de ley para frenar la terapia escalonada, dijo McCoy, pero nunca despegó. La colaboración, así como unas dos docenas de organizaciones que representan a los proveedores y pacientes de Nevada, ahora están pidiendo a los legisladores estatales que hagan del tema una prioridad en la sesión actual.

“Los planes de salud tienen mucho poder – un monton,” Dice McCoy. “Esperamos obtener un [legislative] patrocinador en 2021 … pero también ha sido un año muy difícil para conectar a legisladores con pacientes y médicos, y poder escuchar sus historias realmente marca la diferencia “.

En Nebraska, Marcus Snow, MD, reumatólogo de Nebraska Medicine, en Omaha, dice que la nueva ley de terapia escalonada del estado será un “gran primer paso para ayudar a proporcionar algunas barreras de seguridad” alrededor de la práctica. Señala que los requisitos de reestructuración para las respuestas de las aseguradoras son “muy necesarios”. Sin embargo, dice que debido a que el proyecto de ley no se aplica a todos los planes de salud, muchos habitantes de Nebraska aún no se beneficiarán.

Lidiar con la terapia escalonada es un “dolor de cabeza” diario para Snow, quien dice que navegar por la burocracia de la autorización previa parece empeorar cada año. Al igual que sus pares en todo el país, pasa una cantidad excesiva de tiempo impulsando las apelaciones en las filas de las compañías de seguros para obtener acceso a los tratamientos que cree que serán más efectivos. Pero Snow dice que, más que ser una montaña de tediosos trámites burocráticos, estas prácticas también se entrometen en la relación paciente-proveedor, generando una inquietante sensación de incertidumbre de que la decisión final sobre el mejor curso de acción no depende del médico. y paciente en absoluto.

“Al final, la compañía de seguros es el juez y el jurado de mi receta”, dice Snow. “Ellos dirían que todavía puedo recetarlo, pero si cuesta $ 70,000 al año, no sé quién puede pagarlo”.

Lynch, de la National Psoriasis Foundation, dijo que su defensa de la terapia escalonada continuará adoptando un enfoque doble. Impulsarán protecciones nuevas y ampliadas tanto a nivel estatal como federal. Se necesitan protecciones en ambos niveles para asegurarse de que todos los planes de salud regulados por todas las entidades estén cubiertos. En el Senado y la Cámara de los Estados Unidos, este año se reintrodujeron proyectos de ley de terapia escalonada. Se aplicarían a los planes de salud sujetos a la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados, que rige la cobertura de salud patrocinada por el empleador, y podrían cerrar una gran brecha en las protecciones existentes. Oregón, Nueva Jersey y Arizona están a la cabeza de la lista de defensores de la fundación este año, según Lynch.

“La gente realmente está empezando a prestar más atención a este problema”, dice. “Y escuchar esas historias y frustraciones del mundo real es definitivamente una de las herramientas más efectivas que tenemos”.

Kim Krisberg es una periodista independiente con sede en Austin, Texas, que informa sobre salud pública, ciencia y políticas de salud. Es colaboradora habitual de la revista Austin Monthly y del periódico The Nation’s Health.

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