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Desafíos clínicos: uso de betabloqueantes a largo plazo después de un infarto de miocardio sin complicaciones

by admin

Los médicos sospechan que la prescripción de rutina de betabloqueantes a los sobrevivientes de un ataque cardíaco sin insuficiencia cardíaca o disfunción del ventrículo izquierdo (VI) ya no es necesaria en la práctica actual. Sin embargo, como faltan años para completar los ensayos relevantes, los médicos deben conformarse con la poca evidencia disponible.

Para los pacientes que se han sometido a una intervención coronaria percutánea primaria (ICP) rápida para un infarto agudo de miocardio (IM) y quedan con fracciones de eyección normales y sin lesiones residuales graves no revascularizadas, no hay evidencia convincente de que el uso estándar de betabloqueantes para embotar La activación simpática en realidad proporciona un beneficio adicional hoy en día, según Deepak Bhatt, MD, MPH, del Brigham and Women’s Hospital y la Escuela de Medicina de Harvard en Boston.

En 2009, en el registro REACH, por ejemplo, los investigadores no pudieron encontrar un beneficio significativo asociado con los betabloqueantes en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable con función normal del VI o pares con IM previos conocidos, recordó Bhatt.

Sin embargo, las pautas estadounidenses continúan siendo informadas por investigaciones de décadas de antigüedad, ensayos anteriores a la reperfusión y la terapia médica modernas, que recomiendan 3 años de terapia con betabloqueantes como prevención secundaria para los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio agudo.

“El problema con los betabloqueantes es que la mayor parte de los estudios se realizaron en las décadas de 1970 y 1980, cuando el tratamiento del infarto de miocardio era muy diferente, no solo en la reperfusión, sino que la aspirina y las estatinas no estaban disponibles en ese momento. ACE [angiotensin-converting enzyme] los inhibidores no se usaban ampliamente en ese entonces. Todas esas cosas han cambiado “, dijo Jeffrey Goldberger, MD, del Sistema de Salud de la Universidad de Miami.

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“El tratamiento tiene varios objetivos diferentes: prevenir la isquemia recurrente, prevenir las arritmias y otros efectos relacionados con la remodelación o el infarto. Hoy en día, algunas de esas cosas no son tan relevantes. [For example,] no necesitamos tratar a los pacientes con betabloqueantes en dosis altas para prevenir la isquemia porque podemos prevenir eso con otras terapias como la revascularización “, explicó.

Los únicos ensayos aleatorizados que se han realizado últimamente sobre el tema se han centrado en los betabloqueantes a corto plazo en el IM con elevación del segmento ST (STEMI).

Incluso si los betabloqueantes aún confieren beneficios cardiovasculares a largo plazo, existe la cuestión de cuál es la dosis correcta para el mantenimiento.

“No hay un ensayo controlado aleatorio que haya analizado esto en un nivel de titulación de dosis. Los estudios que se realizaron en las décadas de 1970 y 1980, todos se enfocaron en dosis bastante elevadas de betabloqueantes. Era el agente terapéutico predominante en ese entonces, y estaban tratando de obtener el mayor efecto “, dijo Goldberger.

También se desconoce cuánto tiempo deben ser tratados los pacientes con betabloqueantes después de un infarto de miocardio. “Claramente, en el primer año se observa un enorme beneficio de la terapia con betabloqueantes. Más allá del primer año, todavía hay muchas preguntas”, agregó.

Sin evidencia de mayor calidad relevante para la atención de IM contemporánea, los médicos deben someterse a cómo se han hecho las cosas desde la década de 1980.

“El estándar de práctica sigue siendo recetar betabloqueantes después del IM. No creo que eso haya cambiado. Esa es la recomendación de la guía”, continuó Goldberger.

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“Muchos pacientes reciben estos agentes de forma refleja después de presentar un infarto de miocardio, incluso sin indicaciones específicas como disfunción del VI”, anotó Bhatt. “No lo llamaría inapropiado, ya que realmente no sabemos si es útil, dañino o neutral … Pero necesita más estudio”.

La utilización de betabloqueantes solía ser un indicador de calidad hasta que la aceptación fue tan alta en la década de 2000 que los hospitales ya no lo necesitaban como indicador de calidad.

Hoy, “sospecho que todavía estará en ese rango”, dijo Goldberger, y agregó que ahora probablemente se prefieran dosis más bajas de betabloqueantes.

Con base en los resultados del registro OBTAIN, él y sus colegas informaron que los pacientes parecían beneficiarse de los betabloqueantes después de un infarto de miocardio agudo, pero los resultados no mejoraron con dosis más altas que superan el 25% de lo que se había estudiado en los ensayos clínicos antiguos.

Es “tranquilizador” que las personas se beneficien tanto de las dosis más bajas como de las dosis más altas, dijo. “El perfil de efectos secundarios a dosis más bajas será mejor”.

Aunque la mayoría de las personas toleran razonablemente bien los betabloqueantes, los posibles efectos secundarios pueden incluir debilidad muscular, disfunción eréctil, aumento de peso y mayor riesgo de diabetes de nueva aparición. En el ensayo INVEST de 2003, los receptores de atenolol con hipertensión tendieron a sufrir más angina y accidentes cerebrovasculares en comparación con el grupo de bloqueadores de los canales de calcio que recibió verapamilo. El uso de betabloqueantes también se vinculó con la muerte y el accidente cerebrovascular después de una cirugía no cardíaca en el estudio POISE.

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La buena noticia es que el endeble perfil de riesgo-beneficio de los betabloqueantes en el tratamiento moderno de MI agudo puede no ser un problema por mucho tiempo.

En Europa, se han iniciado varios ensayos controlados aleatorios para responder a las preguntas de cómo estos medicamentos encajan en la atención moderna de ataques cardíacos. Estos estudios que comparan la terapia con betabloqueantes con ninguna terapia con betabloqueantes incluyen:

  • REBOOT-CNIC: más de 8.000 pacientes en Italia y España (finalización estimada del estudio en noviembre de 2024)
  • BETAMI: 10.000 personas en varios hospitales de Noruega (octubre de 2023)
  • DANBLOCK: más de 3000 pacientes en Dinamarca (diciembre de 2022)

Además, el ensayo AβYSS de Francia está probando la abstinencia del betabloqueante a los 6 meses después de un infarto de miocardio sin complicaciones.

Independientemente del resultado de estos ensayos, es probable que los fármacos principales después del infarto de miocardio sigan siendo útiles para muchos pacientes.

“En pacientes con STEMI y disfunción del VI, los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA tienen una función importante basada en la evidencia, pero estos medicamentos genéricos siguen estando infrautilizados”, señaló Bhatt.

“La misma falta de datos es válida para los inhibidores de la ECA en el contexto de una ICP primaria exitosa y una función normal del VI, aunque puede haber otras indicaciones para los inhibidores de la ECA, como diabetes con proteinuria o hipertensión”, anotó.

  • Nicole Lou es reportera de MedPage Today, donde cubre noticias de cardiología y otros desarrollos en la medicina. Seguir

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