Durante la última semana, los elogios y el entusiasmo han impregnado el espacio de defensa del VIH. La reacción se debe a la publicación el 28 de marzo del presupuesto del año fiscal 2023 (FY23) propuesto por la Administración Biden, que busca la aprobación del Congreso para aumentar los fondos para poner fin a la epidemia del VIH en los EE. UU. Pero el presupuesto también asigna un presupuesto obligatorio de 10 años. Inversión de $9800 millones en esfuerzos de prevención orientados a proporcionar un acceso más amplio a la profilaxis previa a la exposición (PrEP), una acción que se considera esencial para reducir las nuevas infecciones por el VIH en al menos un 90 % en menos de 8 años.
Pero plantea la pregunta; Aparte de la aprobación del Congreso, ¿qué se necesita para mover realmente el sobre del laboratorio de investigación hacia las comunidades con mayor riesgo?
“La ciencia con PrEP sigue mejorando cada vez más… realmente funciona tanto a nivel individual para reducir el riesgo si se toma según lo prescrito… como a nivel de salud pública”, Chris Beyrer, MD, MPH, Desmond M. Tutu Profesor de Salud Pública y Derechos Humanos, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland, dijo a Medscape Noticias médicas.
“Pero la forma en que funciona nuestro sistema de salud y la forma en que no está funcionando, en particular para las personas trabajadoras de bajos ingresos y las personas sin seguro, en realidad tenemos una disparidad cada vez mayor en la salud que va en la dirección equivocada”, agregó.
Las estadísticas, de hecho, pintan un cuadro sombrío.
A pesar de la aprobación de la FDA en 2012 de fumarato de disoproxilo de tenofovir con emtricitabina para la PrEP, la aceptación en los Estados Unidos ha sido, en el mejor de los casos, irregular. Según la última estimación (2020), menos del 25 % de las personas elegibles para la PrEP en realidad recibieron una receta y, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la mayoría de ellos eran blancos. En comparación, solo el 9 % de los afroamericanos y el 16 % de los hispanos/latinos que eran elegibles para la PrEP recibieron una receta.
El panorama de la PrEP también se ve afectado por disparidades notables y crecientes por género (por ejemplo, los datos preliminares de 2021 muestran que solo el 10 % de las mujeres elegibles para la PrEP recibieron una receta en 2020) e identidad de género (p. ej., entre las mujeres transgénero, el 92 % sabe de PrEP, pero el uso está muy por detrás, con un 32 %).
“Este es un problema de sistemas y realmente necesitamos un replanteamiento”, dijo Beyrer.
Un anteproyecto para un programa nacional
Junto con consultores externos, Beyrer y sus colegas de Johns Hopkins han desarrollado un marco propuesto para un programa nacional de PrEP que enfatiza la necesidad de “un sistema de red de seguridad que funcione para el acceso a la PrEP”. La propuesta está orientada a superar las fragmentaciones existentes inherentes a los programas federales y de los fabricantes actuales, que en su mayoría están orientados a brindar terapia antirretroviral. Y si esos programas ofrecen PrEP, tienden a centrarse en medicamentos de marca costosos.
“Los programas son onerosos y complicados, no cubren los laboratorios (que es una gran barrera para las personas de bajos ingresos) y esencialmente hacen [access] imposible para las personas sin seguro”, explicó Beyrer. “No ha cambiado el juego en absoluto”.
Para abordar estas preocupaciones, el marco propuesto ofrece una estrategia triple:
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Agilice el acceso a los medicamentos de la PrEP a través de la compra federal directa de medicamentos genéricos de la PrEP y servicios de laboratorio, asegure los precios de salud pública y garantice la disponibilidad para los beneficiarios de Medicaid y sin seguro sin copago
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Mejore la atención clínica al 1) permitir el acceso a la PrEP a través de la dispensación en el lugar, basada en la clínica que promueve el inicio el mismo día, y 2) creando una “red de laboratorio de último recurso” para pacientes indigentes que también facilita la integración de datos
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Crear una red nacional de puntos de acceso a la PrEP respaldados por telesalud, por ejemplo, centros de violencia doméstica, farmacias y programas de divulgación en las calles que eluden las vías tradicionales de prácticas de prescripción y “conozca a personas (especialmente aquellas que no acceden regularmente a los servicios clínicos de salud) donde están”. ”
Beyer señaló países como el Reino Unido, Francia y Australia que, en los últimos años, han ampliado el acceso nacional a la PrEP y han visto disminuciones significativas en la incidencia y nuevas infecciones. Pero estos programas no están libres de sus propios dolores de crecimiento. Por ejemplo, los resultados de un estudio cualitativo publicado el 1 de marzo de 2021 en Salud sexual resalte múltiples desafíos específicos del médico, como la incomodidad y la confusión sobre la PrEP a pedido o el acceso a la clínica por parte de personas sin seguro. Los profesionales del Reino Unido también han informado sobre problemas de PrEP a pedido, lecciones a las que los formuladores de políticas podrían querer prestar atención.
Además, si el esfuerzo oneroso requerido para aprobar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ofrece alguna lección, es que el camino para expandir la cobertura (en este caso, para PrEP) es probable que sea accidentado, una consideración importante planteada por Jeffrey S. Crowley, MPH, director del programa de Iniciativas de Enfermedades Infecciosas en el Instituto O’Neill para la Ley de Salud Nacional y Global de la Universidad de Georgetown, y exdirector de la Oficina de Política Nacional sobre el SIDA de la Casa Blanca, cuando se le preguntó sobre el presupuesto propuesto por la Administración y la estrategia del programa de Hopkins.
“Habla sobre un nuevo programa, pero también afirma que quiere aprovechar el trabajo junto con los programas y la financiación de PrEP existentes”, dijo Crowley. Noticias médicas de Medscape.
“Creo que conseguir que lo correcto va a ser importante”, dijo.
Crowley también enfatizó que cualquier programa nacional de PrEP deberá superar sistemáticamente la débil infraestructura de salud pública en los propios estados y usar palancas federales para alentar a los estados a fomentar asociaciones sólidas con organizaciones de base, proveedores comunitarios y aliados de confianza que consideren la prevención del VIH como una prioridad.
No hay duda de que lograr que el Congreso apruebe un presupuesto del programa nacional de PrEP implicará muchas disputas legislativas y mucho trabajo, trabajo que probablemente no se completará para 2030.
“Cuando yo era el asesor de VIH/SIDA del presidente Obama y lanzamos la primera estrategia nacional de VIH/SIDA, establecimos métricas pero fuimos muy transparentes con la gente”, señaló Crowley. “Nuestra estrella guía es que necesitamos promulgar un programa y lo necesitamos para realmente encaminar a nuestro país hacia el fin de la epidemia del VIH”.
Beyrer informa que no tiene ningún conflicto de interés económico pertinente. Crowley informa que recibió fondos de Gilead, Merck y Viiv.
Liz Scherer es una periodista independiente especializada en enfermedades infecciosas y emergentes, terapias con cannabinoides, neurología, oncología y salud de la mujer.
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