La columna de este mes está impulsada por el reciente aumento de jóvenes en crisis y las limitaciones relacionadas con COVID-19 de los servicios de nivel superior. El suicidio es la segunda causa de muerte entre los jóvenes1 y las poblaciones que enfrentan discriminación están en mayor riesgo.2,3
Un colega pediatra me preguntó recientemente sobre cómo apoyar a los pacientes que pueden estar en riesgo. Con unidades de hospitalización y departamentos de emergencia sobre capacidad, es crucial asignar adecuadamente los recursos a los pacientes con las necesidades más agudas. Cuando corresponde, brindar atención preventiva contra el suicidio en la atención primaria también salva vidas.
Resumen del caso
Cassandra es una niña negra de 16 años que le dijo a un amigo en Snapchat que no quería estar viva. La amiga les dijo a sus padres y los padres de Cassandra llevaron a su hija a una cita urgente de atención primaria. Cassandra ha tenido un historial de dificultades con grandes transiciones como una mudanza familiar cuando tenía 13 años. Pasó más tiempo en su habitación durante varios meses antes de unirse al equipo de voleibol y hacer nuevos amigos. Siempre le ha ido bien académicamente en la escuela, pero luchó contra el insomnio y el trabajo en clase cuando su escuela secundaria cambió a aprendizaje remoto para el año escolar 2020-2021 debido a la pandemia. Este año asiste a la escuela en persona pero no puede jugar voleibol debido a las restricciones de COVID-19. Sus padres informan que vuelve a pasar más tiempo en línea en su habitación. Está aprobando sus clases y le va bien en matemáticas, pero en general, sus calificaciones han bajado desde que comenzó la pandemia. Ella informa dificultades recientes con amigos y nota que se siente desesperanzada por un clima cambiante y las relaciones raciales en los Estados Unidos.
Discusión
Este ejemplo de caso ilustra algunos factores que los pediatras pueden considerar para determinar cómo proceder en circunstancias similares. ¿Cuáles son los riesgos inmediatos y las necesidades de tratamiento de Cassandra? En casos como el de Cassandra, la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda el enfoque ABCD (Evaluar, Generar esperanza, Conectar, Desarrollar un plan de seguridad).4 Es esencial preparar prácticas para brindar la mejor atención preventiva posible contra el suicidio.
1. ¿Está esta paciente en riesgo inminente de hacerse daño a sí misma?
Evaluar: detectar el riesgo de suicidio y evaluar el nivel de riesgo. Existen varias herramientas de detección estandarizadas para medir el riesgo de un paciente. El Cuestionario de detección de suicidios Ask (asQ) es una herramienta de detección sencilla (que no debe confundirse con la evaluación del desarrollo de edades y etapas de ASQ). Estos cuestionarios toman solo unos minutos y se sugieren los siguientes pasos según el puntaje (riesgo bajo, moderado o alto) y el juicio clínico. Lo que más importa es usar un filtro estandarizado para hacer preguntas directamente sobre el suicidio y luego hacer un seguimiento adecuado según el riesgo.
2. ¿Qué se puede hacer durante la visita para promover un buen resultado?
Construir esperanza/razones para vivir. Valide que las personas a veces se sienten suicidas cuando las cosas son difíciles, pero que los sentimientos van y vienen y las personas continúan viviendo vidas significativas. Dígales a los pacientes que le importa mantenerlos seguros cuando surjan los sentimientos. La entrevista motivacional puede ser útil para reflejar las razones de vida identificadas por el paciente. Dígales genuinamente a los pacientes cuánto se preocupa por su bienestar.
3. ¿Qué se puede hacer fuera de la visita para promover un buen resultado?
Conectar: Fortalecer las conexiones con adultos protectores. Haga un plan para que el paciente se conecte regularmente con los padres/adultos de confianza. Podría participar en acciones sociales o conectarse uno a uno. Con oportunidades sociales más estructuradas, pasará menos tiempo en línea. Los consultorios médicos pueden comunicarse con tarjetas postales y llamadas telefónicas para demostrar que se preocupan por el paciente, una intervención llamada “Contactos cariñosos” que ha demostrado disminuir el suicidio.
4. Una vez que se identifica el riesgo de suicidio, ¿cuáles son las herramientas específicas para usar durante la visita para mantenerla a salvo?
Desarrolle un plan para mantenerse a salvo: restrinja el acceso a medios letales, desarrolle un plan de seguridad y formas saludables de sobrellevar la situación. Hay una capacitación CALM (Consejería sobre el acceso a medios letales) gratuita de 2 horas para ayudar a los proveedores a sentirse competentes para restringir el acceso a medios letales antes de un mayor riesgo. Este recurso proporciona plantillas de planes de seguridad que ayudan a identificar factores desencadenantes, formas específicas de mantenerse a salvo, personas con las que hablar y recursos para la prevención del suicidio, incluidas líneas vitales (988) y opciones de chat (envíe un mensaje de texto con 2 letras al 741741).
La promulgación de la prevención del suicidio requiere preparación para la práctica y cambios en el flujo de trabajo. Los proveedores deben evaluar los apoyos de salud mental dentro y fuera del consultorio y luego ensayar el flujo de trabajo en torno a la atención para la prevención del suicidio. Cada vez más, hay administradores de casos integrados o proveedores de salud conductual disponibles. A veces, los servicios locales de crisis de salud mental son la mejor opción. Una carta de introducción a la práctica para los profesionales de la salud mental de la comunidad puede mejorar los esfuerzos de coordinación posteriores cuando se atiende a jóvenes suicidas. Tener apoyo a nivel de práctica para el bienestar del proveedor puede mejorar los resultados.
Seguimiento de casos
Después de entrevistar a la niña por separado y realizar un PHQ-A y un asQ, seguido de la Evaluación breve de seguridad del suicidio para evaluar la agudeza, el pediatra se sintió seguro de que Cassandra sufría de depresión moderada y tenía un riesgo moderado pero no inminente de suicidio. Se discutieron las opciones para tratar su depresión con Cassandra y sus padres, y se hizo una derivación a terapia.
El proveedor sabía que la atención de la depresión es complementaria pero no suficiente como prevención independiente del suicidio. El proveedor usó la ruta asQ para determinar los próximos pasos. Hizo un plan de seguridad y la refirió a un médico ambulatorio de salud mental con quien la práctica tenía una relación establecida para una evaluación urgente de salud mental. Se programó una cita de atención primaria de seguimiento dentro de las 72 horas para volver a verificar la seguridad y asegurarse de que tenía una cita programada para comenzar la terapia. Una enfermera se puso en contacto con la paciente y su familia con regularidad para comprobar su bienestar. Sus padres hicieron un plan con su entrenador de voleibol para organizar acondicionamiento al aire libre fuera de temporada para ayudar con el ejercicio y la socialización. La familia quitó las pantallas antes de acostarse y mejoró el sueño. En un seguimiento de 3 meses, Cassandra solo tenía síntomas depresivos leves y la frecuencia e intensidad de su ideación suicida había disminuido.
Spottswood es un psiquiatra infantil que ejerce en una clínica de atención integrada en los Centros de Salud Comunitarios de Burlington, Vermont, un Centro de Salud Calificado Federalmente. Es directora médica del Programa de Acceso a la Psiquiatría Infantil de Vermont y profesora asistente clínica en el departamento de psiquiatría de la Universidad de Vermont.
Esta historia apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.