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El procedimiento de Ross resiste la prueba crítica del tiempo

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A pesar de la reputación de ser un problema potencialmente doble, el procedimiento de Ross de reemplazo de la válvula aórtica proporciona una excelente supervivencia a largo plazo con bajas tasas de reoperación y complicaciones relacionadas con la válvula, según los datos de 1988-2018 en el Registro de Ross, la base de datos más grande del mundo de estos. cirugías.

Entre 2444 pacientes adultos seguidos durante una mediana de 9,2 años (rango 0-27,4 años), la supervivencia estimada fue del 99,7% a 1 año, 95,4% a 10 años, 79,4% a 20 años y 75,8% a 25 años.

Esto es comparable con la supervivencia en la población general emparejada por edad y sexo (PAG = .189), informaron los investigadores en la edición del 23 de marzo de la Revista del Colegio Americano de Cardiología.

“El procedimiento de Ross proporciona una excelente supervivencia hasta 25 años y si se observa la tasa de reintervención y la morbilidad relacionada con la intervención, todo esto es muy bajo”, dijo el autor principal Stephan Ensminger, MD, DPhil, University Heart Center Lübeck, Alemania. theheart.org | Cardiología de Medscape.

Las tasas por paciente-año para estos resultados clave fueron:

  • Reintervención de autoinjerto: 0,69%

  • Reintervención del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD): 0,62%

  • Sangrado mayor: 0,15%

  • Accidente cerebrovascular: 0,13%

  • Trombosis valvular: 0,07%

  • Endocarditis: 0,36%

“Nos sorprendió que la tasa de reintervención del TSVD fuera muy baja porque obviamente ese es el talón de Aquiles de la operación de Ross porque a veces se produce degeneración o regurgitación del homoinjerto pulmonar”, dijo.

El procedimiento de Ross utiliza la propia válvula pulmonar del paciente para reemplazar una válvula aórtica enferma y luego reemplaza la válvula pulmonar con un homoinjerto o xenoinjerto. Esto es particularmente atractivo para pacientes más jóvenes que requieren reemplazo de válvula aórtica (AVR) porque las prótesis biológicas tienen una durabilidad limitada y las válvulas mecánicas requieren anticoagulación de por vida.

Sin embargo, las exigencias técnicas del procedimiento, los malos resultados en manos de operadores sin experiencia y el potencial de falla de dos válvulas, han limitado su uso.

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“Lo viejo de ‘Ahora tienes dos válvulas en riesgo’ ha resultado no ser tan arriesgado como la gente pensaría. No ocurre con tanta frecuencia ni tan pronto, y hay algunos datos realmente buenos específicamente sobre el estado del homoinjerto pulmonar “, dijo Paul Stelzer, MD, cuya experiencia con el procedimiento de Ross incluye a más de 550 pacientes.

Por ejemplo, un estudio reciente de Australia informó que el 99,6% de los pacientes estaban libres de reintervención de aloinjerto pulmonar a los 15 y 20 años.

“Al principio, los detractores decían ‘Todos esos homoinjertos van a fallar dentro de 7 a 12 años’, bueno, estaban equivocados”, Stelzer, cardiólogo de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, no involucrado en la investigación, dijo theheart.org | Cardiología de Medscape. “Los descelularizados que estamos usando considerablemente ahora serán incluso mejores porque no evocan la respuesta inmune que puede haber llevado a algunas de las estenosis tempranas que hemos visto en ocasiones, pero eso está por verse. antes era una trampa para ratones bastante buena, y demostrar que tenemos una mejor va a llevar mucho tiempo y muchos pacientes y seguimiento.

“Ese es el beneficio clave que nos están dando aquí: seguimiento”, dijo. “Creo que el mensaje más importante es que este lata y ha sido realizado en centros de excelencia durante mucho tiempo y se ha mantenido. Es seguro y realmente termina mejor a largo plazo, con una incidencia muy baja de reoperación, a pesar de que es una operación de dos válvulas ‘cotizada’ “.

Aún así, las pautas actuales para la enfermedad cardíaca valvular en los Estados Unidos le dan al procedimiento de Ross una clase débil IIb recomendación, mientras que Ross ni siquiera se recomienda en las directrices europeas, señalan los autores. El procedimiento también lucha por ser reconocido como AVR transcatéter continúa su expansión a pacientes más jóvenes y de menor riesgo.

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“En términos de la función siempre emergente de la terapia basada en catéteres, existe una tendencia a que esto siempre se compare con el reemplazo de válvulas quirúrgicas con válvulas biológicas”, dijo. “Pero creemos que esa no es toda la historia, que los procedimientos de válvulas reconstructivas también tienen un papel, particularmente para los pacientes más jóvenes”.

El estudio incluyó a 2444 pacientes de 16 años o más en el momento de la cirugía en el Registro de Ross. La edad media fue de 44 años, las tres cuartas partes eran hombres y la morfología valvular bicúspide en el 63,1% y tricúspide en el 20,1%.

Las cirugías se realizaron en 10 centros europeos, típicamente por tres cirujanos (rango 2-15). La técnica subcoronaria se utilizó en el 36,5% de los casos, el reemplazo radicular en el 19,6% y el reemplazo radicular con refuerzo adicional en el 43,9%.

Durante el seguimiento, que fue completo en el 88%, hubo 191 muertes. La mortalidad temprana fue del 1%. La edad, la diabetes, la enfermedad renal, la enfermedad de las arterias periféricas, la enfermedad pulmonar crónica y la fracción de eyección baja predijeron un tiempo más corto hasta la muerte.

Al igual que en el curso del tiempo de supervivencia, el momento de aproximadamente 13 años después de la cirugía parece crucial para el riesgo de reoperación y aumenta gradualmente a partir de ese momento, señalan los autores.

En el análisis multivariado, la insuficiencia aórtica (índice de riesgo [HR], 1,74) y un diámetro anular más grande (FC, 1,12 por mm) fueron predictores independientes para la reintervención del autoinjerto, mientras que la técnica quirúrgica no lo fue.

El uso de válvulas biológicas en lugar de homoinjertos fue un predictor fuerte e independiente de reintervención del TSVD (HR, 8,09), junto con una edad más joven de los pacientes (HR, 0,97 por año).

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Ensminger dijo que espera que sus resultados a largo plazo, junto con otro informe a principios de este mes, eleven las recomendaciones de las guías y el uso de Ross como una opción de tratamiento para pacientes no ancianos en centros especializados. Ya se están realizando esfuerzos para aumentar la notificación de los resultados de los pacientes mediante la expansión del Registro Ross en todo el mundo desde sus orígenes en Alemania.

“No queremos promover o comercializar el procedimiento de Ross”, enfatizó Ensminger. “Queremos optimizar la atención al paciente en la base de datos para ver qué ha funcionado y qué no”.

En un editorial adjunto, Ismail El-Hamamsy, MD, PhD, también de Mount Sinai, y sus colegas dicen que el estudio proporciona más datos sobre el papel del procedimiento de Ross en adultos seleccionados adecuadamente, y que la necesidad de experiencia técnica combinada con pacientes adecuados La selección subraya el concepto de concentración de la atención en centros de válvulas integrales con gran experiencia para garantizar resultados óptimos.

“Esta iniciativa requeriría esfuerzos tanto de las sociedades como de la comunidad quirúrgica para capacitar y supervisar a los cirujanos Ross, así como una transparencia total en los volúmenes de informes y los resultados de cada centro con participación en registros quirúrgicos nacionales aprobados”, escriben. “Si bien este nivel de escrutinio puede causar cierto grado de aversión al riesgo, en última instancia, redunda en el mejor interés de nuestros pacientes”.

Los investigadores, editorialistas y Stelzer han revelado no tener ningún conflicto de interés económico relevante.

J Am Coll Cardiol. Publicado en el número del 23 de marzo de 2021. Resumen, Editorial

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