En el caso de establecimiento del caso de fraude, la aseguradora de NY Medicare Advantage, el CEO pagará hasta $ 100 millones

MedPage hoy historia.

Un proveedor de seguros de salud del oeste de Nueva York para personas mayores y el CEO de su brazo de análisis médico acordó pagar un total de hasta $ 100 millones para resolver las acusaciones del Departamento de Justicia de facturación fraudulenta por afecciones de salud que fueron exageradas o no existían.

La Asociación Independiente de Salud de Buffalo, que opera dos planes de Medicare Advantage, pagará hasta $ 98 millones. Betsy Gaffney, CEO de la compañía de revisión de registros médicos DXID, pagará $ 2 millones, según el acuerdo de conciliación. Ninguno de los dos admitió irregularidades.

“El resultado de hoy envía un mensaje claro a la comunidad de Medicare Advantage de que Estados Unidos tomará las medidas apropiadas contra aquellos que presentan reclamos inflados a sabiendas por reembolso”, dijo Michael Granston, adjunto adjunto del Departamento de Justicia (DOJ) Anunciando el acuerdo el 20 de diciembre.

Frank Sava, un portavoz de la salud independiente, dijo en un comunicado: “Las afirmaciones del Departamento de Justicia son solo acusaciones, y no ha habido determinación de responsabilidad. Este acuerdo no es una admisión de ningún delito; en cambio, nos permite evitar la interrupción, los gastos y la incertidumbre del litigio en un asunto que ha seguido durante una decade”.

Según el acuerdo, Independent Health realizará “pagos garantizados” de $ 34.5 millones en cuotas desde 2024 hasta 2028. Si paga la cantidad máxima en el acuerdo dependerá del desempeño financiero del plan de salud.

Michael Ronickher, abogado de la denunciante Teresa Ross, calificó el acuerdo “histórico”, diciendo que fue el pago más grande hasta el momento por un plan de salud basado únicamente en las acusaciones de fraude de un denunciante. También fue uno de los primeros en acusar a una firma minera de datos de ayudar a un plan de salud a sobrecarga.

El acuerdo es el último en un torbellino de acciones de denunciantes que alegan fraude de facturación por una aseguradora de Medicare Advantage. Los planes de Medicare Advantage son planes de salud privados que cubren a más de 33 millones de miembros, lo que representa más de la mitad de todas las personas elegibles para Medicare. Ellos son Se espera que crezca más bajo la administración entrante de Trump.

Pero a medida que la ventaja de Medicare ha ganado popularidad, los reguladores de CMS han luchado por evitar que los planes de salud exageren cuán enfermos están los pacientes para aumentar sus ingresos.

Los denunciantes como Ross, un ex profesional de codificación médica, han ayudado al gobierno a retroceder cientos de millones de dólares en pagos excesivos vinculados a presuntos abusos de codificación. Ross recibirá al menos $ 8.2 millones, según el Departamento de Justicia.

Ross dijo que CMS “creó una recompensa” para los planes de salud que agregaron códigos de diagnóstico médico cuando revisaban las listas de pacientes, y si esos códigos eran precisos o no “no parecían molestar a algunas personas”.

“CMS pagan miles de millones de dólares por diagnósticos que no existen”, dijo Ross a KFF Health News en una entrevista.

Minería de datos

DOJ queja civilpresentado en septiembre de 2021, fue inusual al atacar una empresa de análisis de datos, y su máximo ejecutivo, por supuestamente obtener pagos falsos.

DXID se especializó en registros médicos electrónicos mineros para capturar nuevos diagnósticos para los pacientes, en bolsillo hasta el 20% del dinero que generó para el plan de salud, según la demanda, que dijo que la salud independiente utilizó la empresa desde 2010 hasta 2017. DXID cerró en 2021.

Gaffney presentó sus servicios a los planes de Medicare Advantage como “demasiado atractivos para pasar por alto”, según la queja del Departamento de Justicia.

“No hay una tarifa inicial, no nos pagan hasta que le pagan y trabajamos en un porcentaje de las recuperaciones probadas reales”, dijo Gaffney, según la queja. Timothy Hoover, abogado de Gaffney, dijo en un comunicado que el acuerdo “no es una admisión de ninguna responsabilidad por parte de la Sra. Gaffney. El acuerdo simplemente resuelve una disputa y proporciona un cierre a las partes”.

‘Una tonelada de dinero’

CMS utiliza una fórmula compleja que paga planes de salud tasas más altas para pacientes más enfermos y menos para las personas con buena salud. Los planes de salud deben retener registros médicos que documenten todos los diagnósticos que destacan para el reembolso.

La salud independiente violó esas reglas al facturar Medicare por una variedad de afecciones médicas que fueron exageradas o no respaldadas por archivos médicos del paciente, como la facturación por tratar la depresión crónica que se había resuelto, según la queja. En un caso, un hombre de 87 años fue codificado como un “trastorno depresivo mayor” a pesar de que sus registros médicos indicaron que el problema era “transitorio”, según la denuncia.

DXID también citó enfermedad renal crónica o insuficiencia renal “en ausencia de cualquier documentación que sugiera que un paciente sufría esas condiciones”, según la queja. Las condiciones pasadas, como los ataques cardíacos, que no requerían tratamiento actual, también se codificaron, según el Departamento de Justicia.

La demanda alega que Gaffney dijo que los diagnósticos de insuficiencia renal “valían un montón de dinero para IH [Independent Health] y la mayoría de las personas (superiores) 70 lo tienen en algún nivel “.

Ross Archivó el caso de denunciante En 2012 contra Group Health Cooperative en Seattle, uno de los grupos de cuidados administrados más antiguos del país.

Ross, un ex gerente de codificación médica allí, alegó que DXID presentó más de $ 30 millones en reclamos de enfermedades, muchas de las cuales no eran válidas, en nombre de Group Health para 2010 y 2011. Por ejemplo, Ross alegó que el plan facturaba “depresión mayor” en un paciente descrito por su médico como una “disposición increíblemente soleada”.

Group Health, ahora conocido como el Plan de Salud de la Fundación Kaiser de Washington, negó irregularidades. Pero se asentó El caso civil en noviembre de 2020 acordando pagar $ 6.3 millones. El Departamento de Justicia presentó una segunda queja en 2021, contra Independent Health, que también utilizó los servicios de DXID.

Ross dijo que perdió su trabajo después de que su demanda se hizo pública en 2019 y no pudo asegurar otro en el campo de codificación médica.

“Fue difícil a veces, pero lo superamos”, dijo. Ross, de 60 años, dijo que ahora está “felizmente retirada”.

Reclamos falsos

Los denunciantes demandan en virtud de la Ley de reclamos falsos, una ley federal que data de la guerra civil que permite a los ciudadanos privados exponer fraude contra el gobierno y compartir cualquier recuperación.

Al menos dos docenas de trajes, algunas que datan de 2009, han dirigido a los planes de Medicare Advantage para exagerar la gravedad de las afecciones médicas, una práctica conocida en la industria como “codificación”. Los acuerdos anteriores de tales trajes han totalizado más de $ 600 millones.

Los denunciantes han desempeñado un papel clave en responsabilizar a las aseguradoras de salud.

Mientras que docenas de auditorías de CMS han concluido que los planes de salud cargados del gobierno, la agencia ha hecho poco para recuperar dinero para el Tesoro de los Estados Unidos.

En una acción sorpresa a fines de enero de 2023, CMS anunciado que se conformaría con una fracción de las decenas estimadas de millones de dólares en pagos excesivos descubiertos a través de sus auditorías que datan de 2011 y no imponen grandes sanciones financieras en los planes de salud hasta una ronda de auditorías para los pagos de 2018, que aún no se han realizado. No está claro exactamente cuánto planes terminarán pagando.

“Creo que CMS debería estar haciendo más”, dijo Max Voldman, un abogado que representa a Ross.

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