Dos años después de la pandemia de COVID, a medida que la variante altamente contagiosa de Omicron lleva las infecciones a niveles récord, los médicos de EE. UU. tienen un arsenal creciente de terapias para evitar que la enfermedad leve empeore. Al mismo tiempo, la disponibilidad limitada y la logística desafiante complican las decisiones sobre qué pacientes los reciben. Aquí hay un resumen de lo que está disponible para los pacientes hospitalizados, así como para las personas que se recuperan principalmente en el hogar.
Tratamientos para pacientes no hospitalizados
Anticuerpos monoclonicos: Para los pacientes recién diagnosticados con alto riesgo de COVID-19 grave, la terapia recomendada generalmente ha sido anticuerpos monoclonales, proteínas fabricadas en laboratorio que se unen al SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID, y evitan que se adhiera a las células e las infecte. . Si se administran dentro de los 10 días posteriores al diagnóstico, ya sea por vía intravenosa o como una serie de inyecciones debajo de la piel, los anticuerpos monoclonales pueden reducir las hospitalizaciones y muertes en más del 80 por ciento.
Varias compañías fabrican estos tratamientos con anticuerpos, que comenzaron a recibir la autorización de uso de emergencia de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. a fines de 2020. Sin embargo, la mayoría de los casos de COVID en los EE. parte del SARS-CoV-2 objetivo de los monoclonales, “solo hay una [antibody] eso realmente funciona”, dice Michelle Barron, profesora de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado y directora médica sénior de prevención y control de infecciones en el sistema de salud sin fines de lucro UCHealth.
Ese tratamiento, un anticuerpo monoclonal llamado sotrovimab fabricado por GlaxoSmithKline y Vir Biotechnology, solo puede administrarse por vía intravenosa. “Entonces, desde el punto de vista de la logística, eso es un poco diferente a ponerte inyecciones en la pierna o el brazo”, dice Barron. “Tienes que estar allí al menos una hora para la infusión, y tienes que poder llegar al lugar”. Y en el lado del proveedor, agrega, “tienes que averiguar dónde hacerlo, porque obviamente no quieres que estas personas que tienen COVID caminen por una sala de espera muy concurrida”.
Pastillas antivirales: El mes pasado, la FDA autorizó el uso de emergencia de dos tratamientos antivirales que se pueden tomar en casa en forma de píldoras: Paxlovid de Pfizer y molnupiravir de Merck y Ridgeback Biotherapeutics. En estudios de adultos de alto riesgo que comenzaron estos tratamientos dentro de los primeros cinco días de síntomas de COVID, Paxlovid redujo el riesgo de hospitalización o muerte en un 89 %, y molnupiravir redujo estos sufrimientos en un 30 %, en comparación con las píldoras de placebo.
Un problema con Paxlovid es que consiste en el antiviral nirmaterlvir administrado en combinación con ritonavir, “un viejo medicamento contra el VIH que se sabe que interactúa con todo”, dice Barron. “Muchos de nuestros pacientes de mayor riesgo potencialmente tendrán un medicamento que interactuará”. Un farmacéutico tiene que revisar todos los otros medicamentos de un paciente antes de escribir una receta.
Acceso: Pero el mayor desafío con la mayoría de estos tratamientos ambulatorios es la escasez. El otoño pasado, el anticuerpo monoclonal sotrovimab estuvo disponible directamente a través de un mayorista, lo que facilitó la adquisición para los médicos y las instalaciones médicas. Pero a medida que aumentó el uso de anticuerpos monoclonales debido a un aumento en los casos de COVID causados por la variante Omicron, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. comenzó a supervisar la distribución a los estados y territorios. Cada estado recibe una asignación limitada de acuerdo con las tasas de COVID y las hospitalizaciones, y las pautas federales ahora esperan que los estados den prioridad a la administración de anticuerpos a personas inmunodeprimidas o de edad avanzada con mayor riesgo de enfermedad grave. Y debido a que sotrovimab es el único monoclonal que funciona bien contra Omicron, tiene una demanda particular.
Las píldoras antivirales también son escasas y se priorizan de manera similar para los pacientes ambulatorios de mayor riesgo. “Ayer, nuestro sistema de salud acaba de recetar nuestra primera dosis de Paxlovid, para una persona”, dijo David Boulware, médico y científico de enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, cuando fue entrevistado para Científico americano el 7 de enero
Hasta el 10 de enero, el Hospital General y Centro de Trauma Zuckerberg San Francisco, que atiende a 100,000 pacientes cada año y proporciona el 20 por ciento de la atención hospitalaria de la ciudad, había recibido 20 cursos de Paxlovid, dice Monica Gandhi, médica de VIH y enfermedades infecciosas de la Universidad de California, San Francisco.
La ciudad de Nueva York, con una población de más de ocho millones y más de 30,000 infecciones por día a principios de enero, había recibido alrededor de 1,600 dosis de Paxlovid hasta la primera semana completa de enero, dice Celine Gounder, médica y experta en enfermedades infecciosas de la Escuela de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. está asignando las píldoras per cápita en lugar de basarse en las tasas de infección, dice ella.
Por cada paciente que logra recibir pastillas antivirales, muchos otros pacientes inmunocomprometidos y de alto riesgo no pueden recibirlas, dice Boulware. “’Está bien, no tienen esto; ellos no tienen eso ¿Que recomiendas?’ Me han llamado por eso”, añade. Además, Paxlovid y sotrovimab no están autorizados para niños menores de 12 años, y la FDA limita el molnupiravir a adultos mayores de 18 años.
En estas situaciones, Boulware sugiere considerar la fluvoxamina o la budesonida, medicamentos ampliamente disponibles y de bajo costo para otras afecciones que tienen datos publicados que sugieren beneficios en pacientes con COVID no hospitalizados.
Medicamentos reutilizados: La fluvoxamina, una píldora antidepresiva aprobada en los EE. UU. para el trastorno obsesivo compulsivo, puede controlar las respuestas inflamatorias, que generalmente surgen en casos graves de COVID-19. En un ensayo aleatorizado de 1497 pacientes ambulatorios con COVID de alto riesgo en Brasil, aquellos que toleraron un ciclo de 10 días de fluvoxamina sufrieron alrededor de un 90 % menos de muertes y su necesidad de atención de emergencia se redujo en un 65 %, en comparación con los pacientes a los que se les asignó aleatoriamente un placebo pastillas
La budesonida, un esteroide inhalado que se usa para prevenir los síntomas del asma, mostró beneficios modestos en un gran estudio abierto en el Reino Unido que inscribió a pacientes mayores no hospitalizados con comorbilidades como presión arterial alta y diabetes. Aquellos que comenzaron a usar el inhalador dentro de las dos semanas posteriores al desarrollo de los síntomas de COVID vieron una reducción de aproximadamente tres días en la duración de los síntomas. “Así que hay un leve beneficio, particularmente durante la segunda semana de enfermedad”, dice Boulware.
Tratamientos para Pacientes Hospitalizados
Para los pacientes hospitalizados con COVID cuyo oxígeno en la sangre ha disminuido lo suficiente como para requerir un control, los Institutos Nacionales de Salud recomiendan el esteroide dexametasona, ampliamente disponible y relativamente económico, que se puede tomar en forma de tabletas orales o por vía intravenosa. Remdesivir, un antiviral intravenoso, también se ofrece, a menudo al mismo tiempo, a pacientes hospitalizados que se encuentran en la etapa inflamatoria grave de COVID-19. “Es mejor cuando se administra antes”, dice Boulware. “Para cuando ingresa a la UCI con un ventilador, hay menos beneficios”.
Para evitar que la COVID empeore a esa etapa, las pautas de los NIH actualizadas este mes también recomiendan altas dosis de heparina intravenosa, un medicamento que se usa para prevenir los coágulos de sangre, en algunos pacientes. “La novedad es que ahora se recomienda heparina en dosis terapéuticas para pacientes antes de llegan a la UCI”, dice Farid Jalali, gastroenterólogo de Laguna Hills, California, cuyas teorías sobre la lesión pulmonar por COVID se han presentado en el blog de medicina de emergencia REBEL EM.
Se pueden administrar varios medicamentos para la artritis, como baricitinib o tocilizumab, para amortiguar la inflamación a medida que avanza la enfermedad en pacientes hospitalizados con COVID de dos años de edad o más. El baricitinib es una tableta que se toma por vía oral y el tocilizumab se administra a través de una vena como una infusión de goteo.
Nueva esperanza para los medicamentos COVID “antiguos”
Una nueva investigación sugiere que remdesivir también podría ser útil en pacientes ambulatorios con COVID. En un ensayo aleatorizado publicado en diciembre en la revista de medicina de nueva inglaterra, Las hospitalizaciones y muertes relacionadas con COVID fueron un 87 por ciento más bajas en 279 pacientes sintomáticos no hospitalizados que recibieron remdesivir, en comparación con 283 en el grupo de placebo. “Se veía muy bien y los suministros no son un problema”, dice Barron. Ella señala, sin embargo, que “la logística es un poco desafiante porque son tres días de infusiones”.
Obstáculos logísticos similares, así como hallazgos poco claros de investigaciones anteriores, han planteado dudas sobre la utilidad del plasma convaleciente, que alguna vez se estudió con entusiasmo, recolectado de la sangre de donantes que se recuperaron de COVID-19. “Está cayendo en desgracia en este momento”, dice Barron.
Sin embargo, una nueva investigación podría estar reviviendo el interés en este tratamiento, especialmente dado el suministro limitado de terapias ambulatorias. Los hallazgos, publicados el 21 de diciembre como un artículo preliminar aún no revisado por pares, revelaron que, en un estudio de 1181 pacientes, el plasma convaleciente redujo las hospitalizaciones en un 54 por ciento cuando se administró dentro de los primeros 8 días de síntomas de COVID.
“Lo único que todos hemos aprendido es a ser flexibles”, dice Barron. “Lo que hacemos hoy puede no ser lo que hagamos mañana, y tienes que estar de acuerdo con eso”.