Los médicos y hospitales están condenando los planes de UnitedHealthcare, la compañía de seguros de salud más grande del país, de negar retroactivamente la cobertura de atención médica de emergencia a los miembros si UHC decide que el motivo de la atención médica de emergencia no era en realidad una emergencia.
En el futuro, si uno de los 70 millones de miembros de UHC presenta un reclamo para una visita al departamento de emergencias, UHC revisará cuidadosamente los problemas de salud que llevaron a la visita, la “intensidad de los servicios de diagnóstico realizados” en el departamento de emergencias (ED) y algunos contexto de la visita, como las condiciones de salud subyacentes del miembro y las circunstancias externas. Si UHC decide que la situación médica no constituye una emergencia, brindará “sin cobertura o cobertura limitada”, según el plan de seguro específico del miembro.
Los médicos y hospitales de emergencia se apresuraron a reprender el plan. Dicen que sienta un precedente peligroso de exigir a los pacientes que evalúen sus propios problemas médicos antes de buscar atención de emergencia, lo que podría terminar retrasando o previniendo tratamientos críticos e incluso que salvan vidas.
La política estaba inicialmente programada para entrar en vigor el 1 de julio. Pero en un correo electrónico a Ars el jueves, UHC ahora dice que está retrasando el lanzamiento en medio de las críticas, al menos hasta el final de la pandemia.
“Basándonos en los comentarios de nuestros socios proveedores y las discusiones con las sociedades médicas, hemos decidido retrasar la implementación de nuestra política del departamento de emergencias hasta al menos el final del período nacional de emergencia de salud pública”, dijo un representante de UHC a Ars en un correo electrónico. “Usaremos este tiempo para continuar educando a los consumidores, clientes y proveedores sobre la nueva política y ayudar a garantizar que las personas visiten un sitio de servicio apropiado para necesidades de atención que no sean de emergencia”.
Pronóstico imposible
Es poco probable que la demora alivie las preocupaciones de los críticos. Después de que se anunció la política por primera vez la semana pasada, los médicos se apresuraron a notar que evaluar la necesidad de atención de emergencia antes de que realmente se brinde es casi imposible. Muchas afecciones graves tienen síntomas que se superponen con afecciones no graves. Por ejemplo, el dolor en el pecho puede ser simplemente un síntoma de reflujo ácido o un ataque de pánico, pero también podría ser un signo de un ataque cardíaco potencialmente mortal. Un dolor de cabeza intenso podría ser solo un dolor de cabeza intenso o podría indicar una hemorragia cerebral peligrosa.
En un análisis de 2018 publicado en JAMA Open Network, los investigadores encontraron que hasta el 90 por ciento de los síntomas que llevaron a un adulto a ir a la sala de emergencias se superpusieron con síntomas de afecciones no urgentes, a las que se les puede negar la cobertura en el futuro. Pero esos mismos síntomas también podrían estar relacionados con afecciones potencialmente mortales.
Ese análisis se estimuló cuando la segunda compañía de seguros más grande, Anthem, instituyó una póliza similar a la de UHC y comenzó a negar la cobertura de ED.
En un editorial adjunto, una de las autoras del análisis, Maria Raven, jefa de medicina de emergencia de la Universidad de California en San Francisco, señaló lo problemático que es evaluar retroactivamente la atención médica de emergencia. “Mis colegas y yo examinamos si los síntomas de un paciente en el momento de la presentación en el servicio de urgencias podrían etiquetarse de manera confiable como no de emergencia según el diagnóstico de alta, el diagnóstico que Anthem está utilizando actualmente para determinar la necesidad médica”, escribió. “Descubrimos que era imposible”.
El Dr. Raven continuó:
Como médicos de urgencias, esperamos hasta después de una evaluación para asignar un diagnóstico de alta: esta evaluación se basa en un historial detallado y, a menudo, incluye análisis de sangre, imágenes y varias horas de observación. Que la misma presentación de síntomas que provocó que algunos pacientes fueran a la unidad de cuidados intensivos y a otros se les negara la cobertura por considerarla innecesaria, deja en claro la imposibilidad de que los pacientes juzguen la necesidad médica.
“Condenar enérgicamente”
En respuesta a la política planificada de UHC, Richard Pollack, presidente de la Asociación Estadounidense de Hospitales, se hizo eco del punto de Raven. En una carta pública dirigida al director ejecutivo de UHC y fechada el 8 de junio, Pollack escribió que “los pacientes no son expertos médicos y no se debe esperar que se autodiagnostiquen durante lo que creen que es una emergencia médica. Amenazar a los pacientes con una sanción económica por tomar una decisión incorrecta podría tener un efecto paralizador en la búsqueda de atención de emergencia “.
En general, Pollack dijo que la AHA está “profundamente preocupada” por la política e instó a UHC a “revertir [the policy] inmediatamente.” El Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia publicó una respuesta similar, diciendo que la organización “condena enérgicamente” la “decisión peligrosa” de UHC. Al igual que la AHA, la ACEP también señaló que la política puede violar las salvaguardas federales.
“ACEP cree firmemente que la nueva política es una violación directa de la Norma federal para laicos prudentes, que requiere que las compañías de seguros brinden cobertura de atención de emergencia en función de los síntomas que llevaron al paciente al departamento de emergencias, no del diagnóstico final”, dijo el dijo el grupo de médicos en un comunicado.
Antes de decirle a Ars que había decidido retrasar la política, UHC había justificado su plan diciendo que era un esfuerzo para reducir los costos de atención médica.
En una declaración al medio de comunicación Fierce Healthcare, UHC escribió:
El uso innecesario de la sala de emergencias cuesta casi $ 32 mil millones al año, lo que aumenta los costos de atención médica para todos. Estamos tomando medidas para que la atención sea más asequible, alentando a las personas que no tienen una emergencia médica a buscar tratamiento en un entorno más apropiado, como un centro de atención de urgencia.
Medida de reducción de costes
Pero tanto la AHA como la ACEP rechazaron este punto, señalando que hay poca evidencia que sugiera un uso indebido generalizado de los departamentos de emergencia. La AHA también sugirió que una mejor manera de reducir los costos de la atención de emergencia puede ser brindar a los miembros un mejor acceso y cobertura a la atención que no sea de urgencia. Por último, la asociación de hospitales sugirió que el argumento financiero no era sólido proveniente de UHC, que ha reportado grandes ganancias en medio de la pandemia.
“A pesar de implementar políticas para restringir la cobertura de los afiliados durante los últimos años, las primas de UHC continúan aumentando en la mayoría de los mercados, al igual que las ganancias de UHC”, escribió AHA. “Como usted sabe, UnitedHealth Group, la empresa matriz de UHC, registró un aumento interanual del 35 por ciento en las ganancias operativas en el primer trimestre de 2021. A pesar de ganar $ 6.7 mil millones en un solo trimestre, se les pide a los afiliados de UHC que paguen más por su cobertura . “
UnitedHealthGroup también ganó $ 6.6 mil millones en el segundo trimestre de 2020, que fue el doble de lo que ganó en el mismo período del año anterior.
El presidente de ACEP, Mark Rosenberg, fue cínico en su respuesta a la política planificada de UHC. En un comunicado, dijo: “Si bien estamos consternados por la decisión de United, desafortunadamente no nos sorprende ver que una compañía de seguros una vez más intente recortar sus costos a expensas de la atención necesaria al paciente”.
“No vas a pagar”
Por ahora, los miembros de UHC se librarán de las revisiones de reclamaciones de ED durante el retraso de la implementación. Pero incluso si la aseguradora gigante nunca termina instituyendo la póliza, es posible que el daño ya esté hecho. En 2018, después de que Anthem anunció su política similar a sus miembros y comenzó a negar reclamos, recibió reacciones y desafíos similares. Anthem terminó efectivamente retrocediendo la póliza el mismo año y revirtió decisiones cuando los miembros desafiaron las denegaciones de reclamos.
Sin embargo, a los expertos les preocupaba en ese momento que solo el anuncio de la política, no su aplicación, desalentaría a algunos miembros de buscar atención. Jonathan Kolstad, profesor asociado de la Haas School of Business de la Universidad de California, Berkeley, le dijo a The New York Times en 2018: “Puede obtener tanto o más por su dinero, francamente, simplemente diciéndole a la gente que no va a pagar. Incluso si, al final del día, pagas “.