La disputa contractual entre UC Health y Anthem Blue Cross resulta preocupante

Durante semanas, más de medio millón Himno Cruz Azul Los matriculados que reciben atención médica de la Universidad de California quedaron en suspenso. No estaba claro si tendrían que buscar nuevos médicos o cambiar de plan, ya que el sistema de salud y uno de sus socios aseguradores más grandes luchaban por llegar. acuerdo sobre un nuevo contrato.

UC Health acusó a Anthem de no negociar de buena fe, mientras que los líderes de Anthem replicaron que UC Health había exigido demasiado y rechazaron la solicitud de eficiencia administrativa de la aseguradora. De hecho, aproximadamente 8 millones de miembros de Anthem en California corrían el riesgo de perder el acceso a la vasta red de prestigiosos hospitales e instalaciones médicas de UC Health, lo que podría haberlos dejado con gastos de bolsillo mucho más altos. Si bien no se informó a todos los pacientes de la situación, Anthem notificó a algunos inscritos que serían reasignados a nuevos médicos de atención primaria si no se llegaba a un acuerdo.

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Pero incluso cuando las partes anunciaron un acuerdo de última hora el 5 de febrero, los analistas de la industria dicen que el conflicto se ha convertido en parte de una tendencia en la que los pacientes están cada vez más atrapados en el fuego cruzado de las disputas contractuales. En medio de negociaciones sobre el aumento de los costos laborales y de equipos, a menudo son los pacientes los que en última instancia cargan con facturas más altas a medida que la industria de la salud continúa consolidándose.

“Este tipo de disputa contractual es una característica rutinaria del sistema de salud”, dijo Kristof Stremikis, director de análisis y conocimientos de mercado de la California Health Care Foundation. “Al mismo tiempo, desde la perspectiva del paciente, es una característica desafortunada de nuestro sistema de salud porque crea incertidumbre y ansiedad”. (California Healthline es un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation).

Stremikis señaló que a medida que se producen fusiones en la industria de la salud, los pacientes tienen menos opciones. Cada vez que hay disputas, las perturbaciones se sienten más ampliamente. Y esas luchas rara vez resultan en costos más bajos para los consumidores a largo plazo en toda California.

Un análisis del KFF encontró evidencia generalizada de que la consolidación de los proveedores de servicios de salud conduce a precios más altos para los seguros privados. El mismo informe de 2020 encontró cierta evidencia que sugiere que las compañías de seguros grandes y consolidadas pueden obtener precios más bajos de los proveedores, pero eso no necesariamente ha llevado a primas más bajas para los pacientes. Y un informe de 2022 del Departamento de Información y Acceso a la Atención Médica de California encontró que los costos de la atención médica han aumentado “a un ritmo insostenible” y señaló que entre 2010 y 2018 “las primas de seguro médico para la cobertura basada en el trabajo aumentaron más del doble de la tasa de crecimiento de los salarios”. Los reguladores estatales también descubrieron que los planes de salud gastaron casi $1.3 mil millones más en medicamentos recetados en 2022 que en 2021.

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En un intento por frenar el crecimiento, California creó en 2022 una Oficina de Asequibilidad de la Atención Médica, que propuso un objetivo de crecimiento del gasto del 3% para la industria para el período 2025-2029. Pero la aplicación de la ley comenzará como muy pronto en 2028, utilizando datos de gasto de 2026.

Cathy Jordan, de 60 años, trabajadora social de Yuba City, California, ha sido paciente de UC Davis Health durante dos décadas. A Jordan le diagnosticaron a finales de 2021 un agresivo carcinoma de células pequeñas, una forma rara de cáncer. Desde entonces se ha sometido a cirugía, quimioterapia, radiación y otros tratamientos, pero su cáncer ha regresado dos veces.

“No tengo el lujo del tiempo: mi cáncer regresa rápidamente”, dijo Jordan.

Ella está entre el grupo de pacientes asegurados por Anthem en UC Health que corrían el riesgo de perder el acceso a la atención dentro de la red allí, y cuando recibió un aviso de Anthem, se alarmó, dijo.

La oncóloga de Jordan, Rebecca Brooks, dijo en una entrevista antes de que se alcanzara el acuerdo que sería “increíblemente perturbador” para los pacientes con cáncer tener que cambiar de proveedor en medio de sus tratamientos.

“Es un perjuicio para su atención”, dijo Brooks, director de la división de oncología ginecológica de UC Davis Health. “Va a interrumpir el tratamiento y provocará peores resultados”.

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Jordan dijo que aprecia que UC Davis Health tenga la designación de centro oncológico integral del Instituto Nacional del Cáncer; El único otro centro oncológico de ese calibre en el norte de California que no forma parte de UC Health está en la Universidad de Stanford, a varias horas de distancia, en el condado de Santa Clara.

A Jordan le preocupaba que ella y otros pacientes de UC Health tuvieran que competir por tratamiento en otro lugar. También se sentía incómoda con la idea de adaptarse a un nuevo entorno y rutina mientras se sometía a un tratamiento médico intensivo.

“Alguien necesita decir: ‘Necesitamos pensar en estos pacientes’. Alguien tiene que dar un paso al frente y decir: ‘¿Qué será lo mejor para nuestros pacientes?’”, dijo Jordan. “Esta es mi vida.”

Stremikis dijo que estas preocupaciones son cada vez más urgentes a medida que se consolida la industria de la salud. UC San Francisco anunció recientemente que adquiriría dos hospitales en dificultades en San Francisco y se unirá a Adventist Health en un nuevo esfuerzo para comprar un hospital comunitario en quiebra en Madera. Y UC Irvine acordó recientemente comprar cuatro hospitales en el sur de California.

“Hay una consolidación vertical a lo largo de la cadena de suministro y horizontalmente”, explicó. “Entonces, cuando hay disputas entre estas grandes entidades, tiene un impacto cada vez mayor porque hay menos opciones para los pacientes”.

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Si bien las disputas contractuales entre proveedores de atención médica y aseguradoras no son nada nuevo, hay cierta evidencia de que están aumentando, al menos a la vista del público. FTI Consulting publicó datos el año pasado que encontraron un aumento constante en la cobertura mediática de las negociaciones de tarifas entre proveedores y aseguradoras de 2022 a 2023. Además de la pelea con Anthem, UC Health evitó por poco una ruptura con Aetna el año pasado al llegar a un acuerdo en abril. . Y los sistemas hospitalarios regionales, incluidos Sonoma Valley Hospital y Salinas Valley Health, han estado en desacuerdo con Anthem en los últimos meses.

UC y Anthem ahora han acordado extender el contrato actual hasta el 1 de abril mientras se ultiman los términos del nuevo acuerdo. La portavoz de UC Health, Heather Harper, dijo que los aumentos de tarifas estaban por debajo de la tasa de inflación.

El portavoz de Anthem, Michael Bowman, dijo que el nuevo contrato permitiría a los miembros de Anthem acceder a la atención en UC Health en los años venideros.

“Esto subraya nuestro compromiso mutuo de brindar a los consumidores y empleadores de Anthem acceso a atención asequible y de alta calidad en UC Health”, dijo Bowman en un correo electrónico.

Noticias de salud de KFF es un servicio nacional de noticias sobre políticas de salud. Es un programa editorialmente independiente de Henry J. Kaiser Family Foundation que no está afiliado a Kaiser Permanente.