La espironolactona muestra resultados mixtos en el infarto de miocardio agudo

La administración rutinaria de espironolactona a los pacientes después de un infarto de miocardio (MI) no redujo ninguno de los resultados coprimarios en el ensayo CLEAR SYNERGY (OASIS 9).

Sin embargo, hubo una sugerencia de que el antagonista del receptor de mineralocorticoides puede reducir la aparición o el empeoramiento de insuficiencia cardiaca. Y aunque el ensayo tuvo una alta tasa de interrupción del fármaco en estudio, un análisis durante el tratamiento sugirió un beneficio de la espironolactona en ambos resultados coprimarios.

“Este análisis durante el tratamiento debe considerarse exploratorio y generador de hipótesis, pero las interrupciones del fármaco en este ensayo fueron mayores de lo que esperábamos”, dijo Sanjit Jolly, MD, profesor de medicina en la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario, Canadá, y investigador principal del ensayo CLEAR SYNERGY.

“Ahí es cuando el análisis durante el tratamiento se vuelve más importante”, informó durante su presentación de los resultados de la espironolactona en las Sesiones Científicas de la American Heart Association (AHA) en Chicago, que simultáneamente publicado en línea en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra.

“Creo que un medicamento más tolerable, tal vez bien renonepodría tener más posibilidades de mostrar un efecto”, añadió.

Otra cuestión importante es que se trataba de un ensayo moderno sobre infarto de miocardio agudo, por lo que contaba con un tratamiento médico de base muy bueno, señaló Jolly. “Durante los últimos 20 años, los resultados después de un infarto de miocardio han mejorado notablemente y la tasa de eventos fue menor de lo esperado en este ensayo, lo que hace que sea más difícil mostrar una diferencia con un nuevo fármaco”, afirmó.

CLARA SINERGIA, Prueba OASIS 9

El ensayo tuvo un diseño factorial 2 × 2 y también investigó el efecto de colchicinaun agente antiinflamatorio, en la misma población. Los resultados de esta rama del ensayo, presentado en la reciente reunión de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter, no mostró ningún beneficio con la colchicina.

Para pacientes con IM agudo con insuficiencia cardíaca, eplerenonaun antagonista relacionado del receptor de mineralocorticoides, demostró ser beneficioso en el ensayo EPHESUS, con una reducción del 15% en la mortalidad.

“Lo que no está claro es si estos agentes también serán beneficiosos en pacientes con IM agudo que no tienen insuficiencia cardíaca. Ésa es la pregunta que el ensayo CLEAR SYNERGY intentaba responder”, afirmó Jolly.

Los 7.062 participantes del estudio, que padecían un infarto de miocardio agudo y se habían sometido a tratamiento primario intervención coronaria percutáneafueron aleatorizados para recibir espironolactona o placebo y colchicina o placebo, de acuerdo con el diseño factorial 2 × 2.

Para el grupo de espironolactona, hubo dos resultados primarios: una combinación de muerte cardiovascular e insuficiencia cardíaca nueva o que empeora, evaluada como el número total de eventos; y una combinación de la primera aparición de IM, ataqueinsuficiencia cardíaca nueva o que empeora y muerte cardiovascular.

Para el primer resultado primario, hubo 183 eventos (1,7 por 100 pacientes-año) en el grupo de espironolactona y 220 eventos (2,1 por 100 pacientes-año) en el grupo de placebo durante una mediana de seguimiento de 3 años (cociente de riesgo). [HR]0,91; IC 95%, 0,69-1,21; PAG = .51).

Para el segundo resultado primario, se produjo un evento en 280 de 3537 pacientes (7,9%) en el grupo de espironolactona y 294 de 3525 pacientes (8,3%) en el grupo de placebo (HR, 0,96; IC del 95%, 0,81-1,13; PAG = .60).

La aparición o el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca se redujo en aproximadamente un tercio en el grupo de espironolactona, lo que fue estadísticamente significativo (1,6% frente a 2,4%; HR, 0,69; IC del 95%, 0,49-0,96).

Se informaron eventos adversos graves en 255 pacientes (7,2%) en el grupo de espironolactona y 241 (6,8%) en el grupo de placebo. hiperpotasemia (potasio sérico > 5,5 mmol/L) que llevó a la interrupción del fármaco del estudio fue más común en el grupo de espironolactona que en el grupo de placebo (1,1% frente a 0,6%), al igual que ginecomastia (2,3% frente a 0,5%).

El análisis durante el tratamiento para el primer resultado primario evaluó 131 eventos (1,5 por 100 pacientes-año) en el grupo de espironolactona y 179 eventos (2,0 por 100 pacientes-año) en el grupo de placebo (HR, 0,79; IC del 95 %, 0,63 -1,00).

El segundo resultado primario ocurrió en 204 pacientes (5,8%) en el grupo de espironolactona y 250 (7,2%) en el grupo de placebo (HR, 0,83; IC del 95%, 0,69-1,00).

El análisis durante el tratamiento mostró una reducción en la aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca similar a la del análisis por intención de tratar.

¿Beneficio en la prevención de la insuficiencia cardíaca?

Es importante señalar que la mayoría de los pacientes en este ensayo tuvieron un infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) con muy poca disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca en el momento de la presentación, dijo Roxana Mehran, MD, de la Escuela de Medicina Mount Sinai, Nueva York. City, durante una conferencia de prensa de la AHA. Y aunque los análisis por intención de tratar fueron completamente negativos, hubo “un número increíblemente bajo de eventos en el ensayo, lo que habrá afectado la capacidad de mostrar cualquier diferencia”.

Refiriéndose al beneficio sugerido en el análisis durante el tratamiento, Mehran señaló que “cuando tienes un estudio negativo, es difícil analizar eso, pero tiene sentido si también se considera la reducción de la insuficiencia cardíaca nueva o el empeoramiento. Creo que eso es algo que se puede sacar de este juicio”.

Un hallazgo interesante aquí es que la espironolactona puede ser beneficiosa para reducir la aparición o el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes que presentan un STEMI, añadió. “Pero se necesitan datos más granulares para identificar qué pacientes podrían beneficiarse más”.