La guía actualizada sobre la nefritis lúpica recomienda la terapia triple

WASHINGTON — En la conferencia se dio a conocer una nueva guía para el tratamiento de la nefritis lúpica (NL). Reunión anual del Colegio Americano de Reumatología (ACR) 2024actualizando el Directriz LN 2012 recomendar un enfoque de primera línea más agresivo para tratar la enfermedad.

“Las mayores diferencias son que recomendamos lo que llamamos terapia triple, en la que incorporamos la terapia con glucocorticoides con inmunosupresores convencionales de referencia, generalmente micofenolato con ciclofosfamida, y la adición de uno de los agentes más nuevos aprobados más recientemente por la FDA: belimumab. , voclosporina u otro ICN [calcineurin inhibitor]”, dijo Lisa Sammaritano, MD, directora del Programa de Reumatología y Salud Reproductiva del Centro Barbara Volcker para Mujeres y Enfermedades Reumáticas del Hospital de Cirugía Especial y profesora de medicina clínica en el Weill Cornell Medical College de la ciudad de Nueva York.

“Este es un pequeño cambio no solo con respecto a nuestra guía anterior sino también a algunas de las otras guías que existen, y se basa en el hecho de que tenemos evidencia muy convincente de que comenzar con la terapia triple produce mejores resultados a largo plazo para nuestros pacientes. pacientes que comenzar con sólo dos agentes y esperar a ver si responden antes de intensificar la terapia”, dijo. Otras actualizaciones clave incluyen recomendar el uso de terapia con glucocorticoides en pulsos con una dosis más baja y una reducción gradual más rápida de esteroides y tratar a los pacientes con la terapia recomendada durante 3 a 5 años.

Los principios rectores de la guía no son sólo preservar la función renal y minimizar la morbilidad y la mortalidad, sino también garantizar la atención colaborativa con nefrología, utilizar una toma de decisiones compartida que incluya los valores y preferencias de los pacientes, reducir las disparidades en la atención médica y considerar a los pacientes pediátricos. y poblaciones geriátricas. Las directrices se basan en una síntesis cuantitativa de 105 estudios que arrojaron siete recomendaciones sólidas, 21 recomendaciones condicionales y 13 declaraciones de buenas prácticas, aquellas comúnmente aceptadas como consejos prácticos o beneficiosos, incluso si hay poca evidencia directa que las respalde. El panel de votación de 19 miembros incluía no sólo a tres nefrólogos y dos reumatólogos pediátricos, sino también a dos representantes de pacientes con NL.

Las recomendaciones son simplemente eso, “una recomendación, no una orden”, dijo Sammaritano, y las recomendaciones fuertes son aquellas “en las que pensamos, inequívocamente, que casi todo el mundo debería seguir esa recomendación. Cuando sentimos que no podemos hacer una recomendación fuerte, entonces llamamos a nuestra recomendación condicional, y está condicionada a mirar diferentes cosas”, dijo.

“Los pacientes son diferentes, especialmente los pacientes con lupus, por lo que un paciente con nefritis lúpica puede tener características clínicas diferentes, pensamientos diferentes sobre qué terapia funcionará para ellos en sus vidas o qué terapia realmente no quieren seguir”, dijo Sammaritano. “Tal vez no puedan concebir venir al hospital una vez al mes para recibir terapia intravenosa. Tal vez estén preocupados por la cantidad de pastillas, algo que nuestro panel de pacientes realmente nos enfatizó. Entonces, la recomendación condicional significa que este panel de votación pensó que esto era lo mejor en general para la mayoría de los pacientes y la mayoría de las circunstancias, reconociendo que todavía habrá un número significativo de personas, médicos y pacientes, que pueden sentir de manera diferente esa situación en particular. Entonces, ahí es donde sabes que la conversación entre el paciente y el médico puede ayudar en la toma de decisiones”.

¿Cuáles son las recomendaciones?

Se recomienda encarecidamente que todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) se sometan a pruebas de detección de proteinuria cada 6 a 12 meses o en el momento de un brote. Aquellos con sospecha de NL deben recibir una biopsia de riñón inmediata y tratamiento con glucocorticoides mientras esperan la biopsia y los resultados. Dos recomendaciones condicionales para la biopsia renal incluyen pacientes con LES con insuficiencia renal inexplicable o una relación proteína/creatinina > 0,5 g/g, y pacientes con NL con sospecha de brote después de la respuesta inicial o falta de respuesta o empeoramiento después de 6 meses de tratamiento. .

Las directrices incluyen una recomendación fuerte para que todos los pacientes con LES reciban hidroxicloroquina y una recomendación condicional para que todos los pacientes con proteinuria elevada (> 0,5 g/g) reciban inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA-I). Las dosis en pacientes con NL con tasa de filtración glomerular (TFG) disminuida deben ajustarse según sea necesario.

Luego, Sammaritano revisó los detalles del tratamiento con medicamentos. La terapia con glucocorticoides en todos los pacientes con NL debe comenzar con terapia de pulso IV a 250-1000 mg/d durante 1-3 días, seguida de prednisona oral ≤ 0,5 mg/kg/d hasta 40 mg/d, luego disminuir gradualmente hasta un objetivo. dosis no > 5 mg/d en 6 meses. La justificación de este curso proviene de una revisión sistemática 2024 encontrar el pulso seguido de glucocorticoides orales maximizó la respuesta renal completa y minimizó las toxicidades, dijo Sammaritano.

“Todos nos hemos vuelto muy conscientes del riesgo muy alto de dosis altas prolongadas de glucocorticoides para nuestros pacientes”, dijo, “y lo más importante es que los participantes de nuestro panel de pacientes enfatizaron fuertemente su preferencia por minimizar la dosis de glucocorticoides”.

Además de la recomendación de que todos los pacientes reciban hidroxicloroquina y RAAS-I, el tratamiento de primera línea de la NL activa, de nueva aparición o en exacerbación debe comenzar con una terapia triple: glucocorticoides con dos agentes inmunosupresores adicionales. Para los pacientes con NL de clase III/IV, la terapia triple incluye el ciclo de glucocorticoides con un análogo del ácido micofenólico (MPAA) y belimumab o un ICN. Las recomendaciones condicionales respaldan la MPAA con belimumab para manifestaciones extrarrenales significativas y la MPAA con ICN para proteinuria ≥ 3 g/g.

Una terapia triple alternativa para la clase III/IV son los glucocorticoides con dosis bajas de ciclofosfamida y belimumab, pero se prefiere MPAA en dosis de 2 a 3 g/día a la ciclofosfamida. El régimen preferido para la ciclofosfamida se deriva del ensayo Euro-Lupus Nephritis: 500 mg intravenosos cada 2 semanas durante seis dosis y luego MPAA. Sammaritano señaló que hay algunos datos limitados sobre el uso de ciclofosfamida con belimumab, pero “no recomendamos específicamente la ciclofosfamida con un ICN como una de nuestras opciones porque esta combinación no se ha estudiado en ensayos controlados aleatorios”.

Hay menos datos que respalden las recomendaciones de clase V, dijo Sammaritano, pero para aquellos con proteinuria de al menos 1 g/g, el panel todavía recomienda la terapia triple con glucocorticoides, un MPAA y un ICN. Se prefiere un ICN a belimumab debido a sus efectos estabilizadores sobre el citoesqueleto de los podocitos, dijo. Dos terapias triples alternativas para pacientes con clase V únicamente son glucocorticoides con belimumab y ciclofosfamida en dosis bajas o MPAA.

La terapia dual sólo se recomienda si la terapia triple no está disponible o no se tolera. El panel de votación optó por recomendar la terapia triple en lugar de la terapia dual con escalada por dos razones. Primero, el BLISS-LN y AURORA 1 Los ensayos mostraron mejores resultados con la terapia triple inicial que con las terapias duales iniciales.

En segundo lugar, “la pérdida de nefronas continúa a lo largo de la vida de una persona, incluso en aquellos que no tienen nefritis lúpica, y cada caso de nefritis lúpica o cada período de tiempo con nefritis lúpica no controlada cambia el curso de esa disminución para peor”, dijo Sammaritano. “Por lo tanto, sentimos que no podemos esperar a que se pierda la nefrona para implementar lo que ha demostrado ser la terapia más eficaz. Queremos lograr un control rápido de la inflamación utilizando el régimen más eficaz para prevenir daños y brotes mayores y mantener la supervivencia”.

La terapia se recomienda condicionalmente durante al menos 3 a 5 años porque “no sólo queremos lograr un control rápido de la actividad de la enfermedad [but we also] Queremos mantener el control de la actividad de la enfermedad hasta que haya una enfermedad inactiva sostenida”, dijo Sammaritano. “Las biopsias renales repetidas muestran que la actividad inmunológica persiste en los riñones durante varios años, y la retirada de la inmunosupresión cuando hay actividad histológica predispone a los pacientes a sufrir brotes”. Pero la terapia inmunosupresora se puede reducir gradualmente con el tiempo según lo determine la actividad de la enfermedad renal y la tolerabilidad de los medicamentos, añadió.

Para pacientes con enfermedad refractaria, considere factores adicionales que podrían estar afectando la enfermedad, como la adherencia, la presencia de otros diagnósticos o la cronicidad avanzada.

“Si hay una verdadera nefritis refractaria”, dijo, “recomendamos aumentar a un régimen más intensivo”, incluida la adición de agentes anti-CD20, una terapia combinada con tres inmunosupresores o la derivación para una terapia en investigación.

“También enfatizamos la importancia de otras terapias complementarias que prevengan comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares, cambios en la salud ósea o riesgo de infección”, dijo. En los pacientes mayores, se debe evitar la polifarmacia tanto como sea posible y tener en cuenta la TFG relacionada con la edad, añadió.

Una fuerte recomendación apoyó el seguimiento de los pacientes con NL y proteinuria al menos cada 3 meses si no han logrado una respuesta renal completa y cada 3 a 6 meses después de una respuesta renal completa sostenida.

Por último, en pacientes con NL y enfermedad renal terminal (ESKD), el panel de votación recomienda encarecidamente el trasplante en lugar de la diálisis y recomienda condicionalmente proceder al trasplante sin requerir una remisión clínica o serológica completa, siempre y cuando no haya otros órganos involucrados. En pacientes con NL en riesgo de ESKD, la guía recomienda condicionalmente la consideración de un trasplante preventivo, y se recomienda encarecidamente que los pacientes en diálisis o postrasplante realicen un seguimiento regular con reumatología.

Gabriel Kirsch, MD, reumatólogo residente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida en Jacksonville, dijo que las pautas le resultaron útiles, “especialmente la orientación sobre la dicotomía entre el uso de belimumab y voclosporina y las preferencias clínicas y del paciente que lo ayudan a tomar esa decisión”. .”

Kirsch esperaba, sin embargo, escuchar más sobre el impacto de la monitorización terapéutica de la hidroxicloroquina en los resultados de la NL. También notó un escenario clínico con el que se encontró y que no fue abordado.

“Cuando se verifica la TFG en estas personas, muchas de nuestras calculadoras de TFGe se basan en creatinina, y la creatinina en los extremos de la masa muscular puede ser inexacta”, como obtener lecturas de creatinina artificialmente bajas de pacientes pediátricos debido a su baja masa muscular. masa o de pacientes con atrofia muscular debido a una gran exposición a glucocorticoides. “Esperaba más orientación al respecto”, dijo.

Ellen Ginzler, MD, MPH, jefa de reumatología del SUNY Health Science Center en Brooklyn, Nueva York, dijo que las pautas eran más o menos lo que ella esperaba que fueran. Estuvo de acuerdo con el consejo del panel de que, al decidir entre belimumab o voclosporina, “si se trata de proteinuria pura, entonces se agrega voclosporina. Si el paciente tiene manifestaciones renales adicionales, primero se administra belimumab”, dijo.

“Realmente dejaron bastante claro que, a pesar de que la gente realmente quiere reducir la cantidad de inmunosupresión (y estoy de acuerdo en que se deben reducir los esteroides rápidamente), realmente es necesario mantener la inmunosupresión durante un período prolongado porque todos los estudios “Los estudios que se han realizado durante años muestran que cuanto más tiempo se esté en inmunosupresión después de alcanzar la remisión o un estado de baja actividad de la enfermedad, mayores serán las posibilidades de no empeorar”, dijo Ginzler. “La reducción o interrupción rápida realmente aumenta el riesgo de exacerbación”.

Sammaritano, Kirsch y Ginzler no hicieron ninguna revelación. No se utilizó financiación externa.

Tara Haelle es una periodista científica y de salud que reside en Dallas.