Las fallas repetidas en la atención durante décadas llevaron a que los bebés murieran innecesariamente en un hospital del Reino Unido, según una investigación que ofrece “una oportunidad única en una generación para mejorar la seguridad y la calidad de la prestación de servicios de maternidad para familias en toda Inglaterra”, dijo su presidente.
La Revisión independiente de los servicios de maternidad en Shrewsbury y Telford Hospital NHS Trust examinó 1592 “incidentes clínicos”, incluidas 12 muertes maternas y 498 mortinatos, en una investigación cuyo “tamaño y escala . . . no tiene precedentes en la historia del NHS”, según su líder, la ex partera Donna Ockenden.
El primer caso ocurrió en 1973 y el último en 2020, y la mayoría tuvo lugar desde 2000.
Ella y su equipo descubrieron que se perdieron oportunidades para aprender de los errores, mientras que varios organismos externos no tomaron medidas para mejorar la calidad de la atención.
La mayoría de las muertes neonatales ocurrieron en la primera semana de vida. Casi un tercio de todos los casos examinados, el 27,9 por ciento, “se identificó que tenían preocupaciones significativas o importantes en la atención de maternidad brindada que podrían o habrían resultado en un resultado diferente”, concluyó la revisión.
Culpó al “control ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de renuencia a realizar cesáreas” por la muerte de muchos bebés durante el parto o poco después.
La revisión concluyó que ninguna de las madres que fallecieron “había recibido atención acorde con las mejores prácticas en ese momento y en tres cuartas partes de los casos la atención podría haberse mejorado significativamente”.
Ockenden y su equipo destacaron la falta de personal y capacitación, y de investigación y gobierno efectivos en el fideicomiso. Se ignoraron las preocupaciones expresadas por las familias, y en ocasiones se culpó a las madres por lo que les había sucedido a sus hijos o, en algunos casos, incluso por su propia muerte.
El personal entrevistado por la investigación describió “una cultura de ‘ellos y nosotros’ entre el personal de partería y obstetricia, lo que generó temor entre las parteras para elevar las preocupaciones a los consultores”, dice el informe. El personal también había citado niveles de personal “subóptimos” y proporciones de personal por paciente.
Mientras tanto, el equipo de liderazgo de confianza, hasta el nivel de la junta, parecía estar “en un estado constante de cambio y rotación” y no había logrado fomentar “un entorno positivo para apoyar y alentar la mejora del servicio en todos los niveles”, agregó la revisión.
Ockenden dijo: “Lo que es sorprendente es que durante más de dos décadas estos problemas no han sido cuestionados internamente y la confianza no ha sido obligada a rendir cuentas por organismos externos”.
La revisión pedía que NHS England se comprometiera con un plan de inversión plurianual para garantizar suficientes niveles de personal y capacitación, así como una campaña de contratación y retención.
Un anuncio la semana pasada de 127 millones de libras esterlinas por parte del NHS de Inglaterra para servicios de maternidad aún se quedó significativamente por debajo de los 200-350 millones de libras esterlinas recomendados por el comité selecto de atención social y de salud de la Cámara de los Comunes en junio de 2021, según la revisión.
Muchos de los problemas destacados en el informe no eran exclusivos del fideicomiso de Shrewsbury y Telford y se habían destacado en otros informes locales y nacionales sobre los servicios de maternidad en los últimos años, señaló el equipo.
Amanda Pritchard, directora ejecutiva del NHS de Inglaterra, dijo que estaba “profundamente apenada por la pérdida y la angustia” sufrida por las familias en lo que debería haber sido el momento más especial de sus vidas.
Agregó: “El NHS ya ha tomado medidas para mejorar los servicios de maternidad, incluida una mayor inversión, pero sabemos que hay más que debemos hacer”.
Sajid Javid, secretario de salud, dijo que desde que se publicó un informe provisional sobre fallas en el fideicomiso en 2020 “hemos tomado medidas para invertir en servicios de maternidad y hacer crecer la fuerza laboral, y haremos los cambios necesarios para que ninguna familia tengo que pasar por este dolor otra vez”.