La reparación mitral transcatéter fallida requerirá el reemplazo de la válvula

En los pacientes que se habían sometido a una reparación de la válvula mitral percutánea de borde a borde (TEER) y requirieron reintervención, menos del 5% se sometió a una reparación quirúrgica de la válvula mitral en lugar de un procedimiento de reemplazo, muestra un nuevo estudio.

“Los pacientes deben comprender que un TEER fallido esencialmente elimina la reparación quirúrgica de la válvula mitral y que necesitarán un reemplazo de la válvula mitral”, dijo la autora principal Joanna Chikwe, MD, Cedars-Sinai, Los Ángeles.

“Esta comprensión debe integrarse en esta discusión y el proceso de consentimiento a medida que expandimos la indicación de TEER a pacientes más jóvenes y de menor riesgo, tanto en el contexto de los ensayos clínicos como en la práctica clínica”, agregó.

Chikwe y sus colegas presentaron sus hallazgos el 1 de mayo en la reunión anual de la Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica, que se celebró en línea este año y se publicaron simultáneamente en el Revista del Colegio Americano de Cardiología.

Es un malentendido común que el reemplazo de la válvula mitral es más duradero que la reparación, señaló Chikwe, quien es presidente de cirugía cardíaca en el Smidt Heart Institute en Cedars-Sinai. En comparación con la reparación quirúrgica, el reemplazo de la válvula quirúrgica se asocia con una peor supervivencia, una mayor necesidad de reintervención y mayores tasas de accidente cerebrovascular.

“En pacientes con prolapso de la válvula mitral, la opción más duradera, la opción más segura y la opción que realmente maximiza la supervivencia a largo plazo es una reparación quirúrgica segura y competente de la válvula mitral”, señaló Chikwe.

Actualmente, TEER no se recomienda para pacientes más jóvenes que se benefician más de una reparación quirúrgica a largo plazo. Esa recomendación está respaldada por este estudio de 463 pacientes que se sometieron a un procedimiento MitraClip, que proporciona los primeros datos nacionales sobre los resultados quirúrgicos cuando el TEER falla.

“MitraClip es muy seguro y muy factible, pero realmente depende del paciente y del equipo”, dijo Vincent Chan, MD, cirujano cardíaco del Ottawa Heart Institute, Ontario, Canadá, que no participó en el estudio. Chan realiza procedimientos TEER y quirúrgicos de la válvula mitral.

“Hay pacientes que están fuera de la zona de strike para, digamos, una reparación quirúrgica de la válvula mitral, y realmente no quieres abrirlos y hacer una cirugía, así que haces swing en el campo y haces TEER, pero luego puedes ver un fracaso en ese paciente, dijo Chan.

Por el contrario, también hay pacientes con TEER buenos y malos, sugirió, aunque cree que el entusiasmo actual por el procedimiento es probablemente un poco exagerado.

“Si tiene un cirujano altamente experimentado disponible para realizar una reparación quirúrgica, entonces esa es muy posiblemente su mejor opción. Por el contrario, si los cirujanos no tienen mucha experiencia, entonces eso podría empujar la elección hacia TEER, dependiendo, por supuesto, también sobre las características del paciente “, dijo en una entrevista.

El volumen importa

Los participantes del estudio fueron identificados a partir de la base de datos de cirugía cardíaca para adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), tenían una edad promedio de 76 años y se sometieron a cirugía mitral después de TEER entre julio de 2014 y junio de 2020.

La cirugía cardíaca concomitante además de la cirugía de la válvula mitral se realizó en el 51,2% de los pacientes; el resto se sometió a procedimientos de válvulas aisladas.

La tasa de reparación quirúrgica después de un TEER fallido fue solo del 4,8% en general y del 6,8% en pacientes con enfermedad degenerativa.

La mortalidad observada a los 30 días o intrahospitalaria fue del 10,2% en pacientes sometidos a cirugía mitral aislada, superior a la mediana de 6,5% de la mortalidad prevista por STS, lo que arroja una relación entre la mortalidad observada y la esperada de 1,2.

En cuatro centros hospitalarios que realizaron más de 10 casos, la mortalidad operatoria fue del 2,6%, frente al 12,4% en los centros que realizaron menos de 10 casos (PAG = .01).

Estos datos sorprendieron a Chikwe, que realiza procedimientos quirúrgicos pero no TEER. “Sé que estas válvulas son muy difíciles de reparar quirúrgicamente, y en nuestra institución, hemos podido reparar la mayoría de ellas, pero aunque sospechaba que nuestra experiencia no reflejaba la práctica nacional, no esperaba eso más del 95% de estas válvulas serían reemplazadas en lugar de reparadas “.

MitraClip es actualmente el único dispositivo TEER aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. El sistema de reparación de la válvula mitral transcatéter PASCAL de Edwards Lifesciences está actualmente aprobado en la Unión Europea para TEER. Los primeros hallazgos del ensayo CLASP IID en curso de la compañía, una comparación directa de Pascal y MitraClip, se esperan para diciembre de 2023.

En cuanto a la tasa de falla de TEER con MitraClip, dijo que la información no se conoce claramente, pero al año, parece que alrededor del 20% de los receptores de MitraClip han muerto o tienen regurgitación mitral moderada y necesitan una intervención repetida.

“Una vez más, existe una variación sustancial entre las instituciones y los resultados han mejorado a medida que hemos ganado más experiencia. También sabemos que el éxito del procedimiento y a largo plazo depende en gran medida de la selección de casos. Si selecciona a los pacientes adecuados, su tasa de fracaso debería ser más bajo “, agregó Chikwe.

Chikwe no informó ningún conflicto de intereses relevante. Varios de los otros autores del artículo informaron relaciones con fabricantes de válvulas transcatéter, incluidos Abbott, Edwards Lifesciences y Medtronic. Chan no informó ningún conflicto de intereses.

J Am Coll Cardiol. Publicado en línea el 1 de mayo de 2021. Resumen

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