La terapia de derivación para la insuficiencia cardíaca sugiere beneficios estructurales y funcionales del corazón

Los implantes transcatéter diseñados para aliviar las presiones altas de la aurícula izquierda (LA), que, como una forma posible de tratar la insuficiencia cardíaca (IC), alguna vez pareció una posibilidad remota, están emergiendo como nuevas estrellas de la investigación de la insuficiencia cardíaca.

Los resultados de los ensayos clínicos han sido mixtos, pero también parecen haber disipado la mayoría de las dudas acerca de si los dispositivos de derivación interauriculares pueden llegar a ser un tratamiento eficaz para la insuficiencia cardíaca. Eso sería especialmente bienvenido en IC con fracción de eyección conservada (HFpEF), que tiene diversas etiologías que parecen converger a presiones de llenado de AI elevadas.

Un nuevo análisis preliminar sugiere que la intervención condujo a una mejor estructura y función ventricular izquierda y derecha después de 12 meses, dicen los investigadores, en pacientes con insuficiencia cardíaca que recibieron un dispositivo de derivación particular.

También parecieron beneficiarse en la calidad de vida y el estado de los síntomas, dijo Julio Nuñez Villota, MD, PhD, Universitat de València, España, quien informó los resultados ecocardiográficos de 1 año de la cohorte el 21 de mayo en la Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. (HFA-ESC) 2022, celebradas virtualmente y en directo en Madrid.

A los 61 pacientes con insuficiencia cardíaca y cualquier fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se les había implantado el dispositivo de derivación interauricular Ventura (V-Wave) de forma abierta como parte de la cohorte de incorporación del ensayo aleatorizado RELIEVE-HF.

El estudio completo tiene como objetivo asignar alrededor de 500 de estos pacientes a la implantación transcatéter del dispositivo oa un procedimiento de control simulado. La inscripción requiere que los pacientes sean sintomáticos hasta la clase 4 de la NYHA ambulatoria y con hipertensión pulmonar y disfunción significativa del ventrículo derecho (VD).

La experiencia inicial respalda el propósito previsto de los dispositivos de derivación; colocados en el tabique interauricular, descargan sangre de la aurícula izquierda a la derecha, descomprimen la aurícula izquierda y, en teoría, mejoran la estructura miocárdica y los síntomas de IC.

En la serie actual, aquellos con una FEVI inicial por debajo del 40% mostraron una mejora significativa de 3,5 puntos en la FEVI a los 12 meses. La ganancia media entre aquellos con una FEVI inicial inferior al 50 % alcanzó los 4,6 puntos (PAGS = .0078), informó Núñez Villota. Las derivaciones permanecieron patentes durante todo el seguimiento.

Cambio en la FEVI desde el inicio hasta 1 mes en 31 pacientes incluidos en RELIEVE-HF
Categoría de paciente Línea de base (%) 1 año (%) PAGS Valor
FEVI <40% 27.5 31.0 .043
FEVI ≥40% 57.8 59,9 .22
FEVI <50% 30.0 34.6 .0078
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Las medidas de eco de la función del VD mostraron mejoras significativas independientemente de la FEVI inicial, dijo. Los beneficios incluyeron ganancias significativas en el cambio de área fraccional del VD (RVFAC), del 36,3 % al 43,9 %, y la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE), de 16,0 mm a 17,6 mm.

“Obviamente, estos son hallazgos preliminares que deben confirmarse en un ensayo clínico aleatorizado”, dijo Núñez Villota. Pero sugieren que el uso de la derivación interauricular de Ventura “mejora la estructura y función del ventrículo izquierdo con efectos favorables en el ventrículo derecho”, lo que confiere al menos cierto grado de remodelación inversa del lado izquierdo y del lado derecho.

Dudas Recientes

A pesar de lo prometedora que parecía la estrategia, el entusiasmo por ella se enfrió recientemente cuando un gran ensayo aleatorio no logró mostrar una ventaja clínica al cabo de 1 año en pacientes a los que se les había implantado la derivación interauricular IASD System II (Corvia Medical). Además, en el estudio con control simulado, REDUCE LAP-HF 2, los pacientes tratados parecían tener un riesgo excesivo de eventos cardíacos, un componente del criterio principal de valoración de seguridad preespecificado.

“En REDUCE LAP-HF 2 encontramos que la población general no se benefició”, pero se identificaron subgrupos con respuestas divergentes que podrían ayudar a guiar la selección futura de pacientes para la terapia, dijo el investigador Mark C. Petrie, MBChB. elcorazon.org | Cardiología de Medscape.

En particular, dijo, a los pacientes con resistencia vascular pulmonar elevada en las pruebas hemodinámicas de ejercicio o que tenían cables de estimulación del ventrículo derecho (VD) les fue peor con la terapia de derivación. Dichas pruebas hemodinámicas habían sido requeridas para ingresar al ensayo. Otros pacientes parecieron beneficiarse de la estrategia del dispositivo.

Petrie y sus colegas planean más ensayos aleatorizados que se centren en los grupos que se consideran con mayor probabilidad de beneficiarse. Pero por ahora, dijo, la experiencia de derivación de observación de Ventura de un solo grupo pequeño no es capaz de mostrar “mejoras” en la función cardíaca con el dispositivo. “La recuperación del miocardio se observa en muchas cohortes de insuficiencia cardíaca debido al tiempo y/o al tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca”.

“Distintos diseños, ejecución y pacientes”

Con REDUCE LAP-HF 2 acechando sobre las presentaciones de RELIEVE-HF en las sesiones de HFA-ESC, los investigadores del último ensayo especularon sobre por qué los dos ensayos resultaron diferentes; específicamente, que variaron en los criterios de entrada y probaron implantes de derivación claramente diferentes.

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Por ejemplo, el diámetro de apertura de Ventura es de 5,1 mm, mientras que el dispositivo Corvia tiene una apertura de 8 mm. “Cuanto más grande es el tamaño de la derivación, más se acerca a un defecto del tabique auricular natural clínicamente significativo”, dijo el investigador de RELIEVE-HF, William Abraham, MD, del Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, en una presentación de reunión separada.

“El concepto clave en la derivación interauricular es que la derivación debe ser pequeña. Debe ser lo suficientemente grande como para provocar la descompresión de la aurícula izquierda, pero no tanto como para producir una sobrecarga de volumen en el lado derecho del corazón”, dijo. “Entonces, hacer esto bien es importante”.

Más allá de eso, REDUCE LAP-HF 2 y RELIEVE-HF tenían “diferentes diseños de prueba, diferentes ejecuciones y diferentes pacientes”, dijo Abraham, quien ocupa el cargo de director médico en V-Wave.

Los primeros modelos por computadora, dijo Petrie, sugirieron que la apertura de 8 mm del dispositivo Corvia “sería óptima”. Si un diámetro de apertura diferente puede ser más efectivo “solo puede determinarse mediante ensayos controlados aleatorios”. Sin tales pruebas, dijo, es “prematuro” afirmar que cualquiera de los dispositivos funciona mejor que el otro.

El estado de salud de los pacientes de cada ensayo aún podría haber sido una razón, dijo Núñez Villota. La tasa de muerte cardiovascular o accidente cerebrovascular isquémico no mortal a los 12 meses en REDUCE LAP-HF 2 fue solo del 1 %, independientemente del grupo de asignación. Y el ingreso al estudio requería que los pacientes realizaran una prueba de ejercicio para medir la presión de enclavamiento. Por lo tanto, propuso que, para empezar, los pacientes incluidos estaban potencialmente menos enfermos en comparación con los pacientes de RELIEVE-HF y, por lo tanto, tenían menos probabilidades de registrar un efecto del tratamiento.

Los pacientes del último ensayo tienden a estar en la clase 3 o 4 de la NYHA con “niveles muy altos” de péptidos natriuréticos y, en otros aspectos, “con un riesgo muy alto en términos de mortalidad”, dijo Núñez Villota. Señaló que del total de 97 pacientes que ingresaron, 13 (13,4 %) fallecieron o se les implantaron dispositivos de asistencia ventricular antes de llegar a su evaluación de eco de 12 meses.

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Es concebible que el requisito de prueba de ejercicio en REDUCE LAP-HF 2 “condujera a la inclusión de pacientes que tenían una mortalidad casi inexistente y niveles bajos de NT-proBNP, lo que contrasta bastante con lo que se observa en la cohorte de preinclusión de RELIEVE -HF”, coincidió Stefan D. Anker, MD, PhD, Centro Alemán de Investigación Cardiovascular y Charité Universitätsmedizin, Berlín.

Y eso, le dijo elcorazon.org | Cardiología de Medscape, podría haber contribuido a los resultados neutrales del ensayo anterior. Podría ser hora de reconsiderar si “realmente se necesita la hemodinámica del ejercicio para seleccionar pacientes para esta terapia”.

Anker, coinvestigador principal de RELIEVE-HF, dijo que también es investigador principal del ensayo aleatorizado y controlado simulado FROST-HF que acaba de comenzar. Está probando el stent interauricular Atrial Flow Regulator (Occlutech) en aproximadamente 230 pacientes con insuficiencia cardíaca y una FEVI superior al 45%.

“Creo que RELIEVE-HF, con un dispositivo que parece tener una derivación algo más pequeña que la de Corvia, y una población bastante diferente a la de REDUCE LAP-HF 2, nos dirá en alrededor de 1,5 a 2 años cuál es el futuro de este enfoque probablemente será”, dijo Anker. “FROST-HF también será muy interesante, ya que utilizará dos tamaños de derivación diferentes”.

Núñez Villota declara haber recibido contratos de investigación como investigador de RELIEVE-HF. Petrie declara haber recibido financiación para investigación de Boehringer Ingelheim, Roche, SQ Innovations, AstraZeneca, Novartis, Novo Nordisk, Medtronic, Boston Scientific y Pharmacosmos; y consultar o participar en comités de ensayos para Boehringer Ingelheim, Novartis, AstraZeneca, Novo Nordisk, AbbVie, Bayer, Takeda, Corvia, Cardiorentis, Pharmacosmos, Siemens y Vifor. Abraham informa recibir salario como director médico de V-Wave; sirviendo en una junta asesora y recibiendo honorarios de consultoría de Cordio Medical; recibir honorarios por consultoría de Abbott, Boehringer Ingelheim, CVRx, Edwards Lifesciences y Respicardia; y recibir apoyo para la investigación del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Anker ha revelado consultoría para Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis, Occlutech, Cardiac Dimension y Servier; y recibir subvenciones o apoyo a la investigación de Abbott y Vifor.

Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA-ESC) 2022: Estructura y función ventricular izquierda y derecha mejoradas con el dispositivo de derivación V-Wave Ventura en pacientes con HFrEF e HFpEF, presentado el 21 de mayo de 2022; Derivación interauricular para el tratamiento de HFrEF & HFpEF, presentado el 22 de mayo de 2022.

Sigue a Steve Stiles en Twitter: @SteveStiles2. Para más de theheart.org | Medcape Cardiología, síguenos en . y Facebook.

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