La repentina aparición de la viruela del simio en 13 países de cuatro continentes ha impulsado a la comunidad de salud pública a tomar acción. Un primo mucho más leve de la viruela que esporádicamente causa pequeños brotes en África, se cree que la viruela del simio se propaga lentamente y es poco probable que sea una pandemia en ciernes. Pero a los científicos les preocupa la propagación entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), que hasta el momento representan un número desproporcionado de los casos. El brote es un extraño e inquietante regreso al centro de atención de los poxvirus, una amenaza en gran parte olvidada desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró erradicada la viruela en 1980.
El brote actual surgió el 7 de mayo en el Reino Unido, que hasta ahora ha confirmado 20 casos. En los últimos 3 días se reportaron más de 100 casos sospechosos en España, Portugal, Estados Unidos, Canadá, Suecia, Italia, Bélgica, Francia, Alemania, Holanda, Australia e Israel. David Heymann, epidemiólogo de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres que ayudó a erradicar la viruela y trabajó por primera vez en un gran brote de viruela del mono en África hace 25 años, espera que salgan a la luz “muchos más casos” en los próximos días y semanas.
El virus de la viruela del mono generalmente se propaga por contacto cercano y gotitas respiratorias, pero la transmisión sexual parece estar contribuyendo a este brote. “Esto no es típico en absoluto”, dice la epidemióloga Rosamund Lewis, líder de la OMS para las enfermedades por poxvirus. “Definitivamente deberíamos estar preocupados por esta nueva situación, que literalmente acaba de ocurrir en los últimos 5 días”. El Grupo Asesor Estratégico y Técnico de la OMS sobre Peligros Infecciosos con Potencial Pandémico y Epidémico, que Heymann encabeza, se reunió hoy para desarrollar recomendaciones que cubren todo, desde la necesidad de una vigilancia más agresiva hasta el uso de vacunas contra la viruela del simio.
“Monkeypox” es un nombre inapropiado; el virus fue descubierto en 1958 en una colonia de monos de investigación, pero lo más probable es que sus huéspedes naturales sean roedores y otros mamíferos pequeños. El virus apareció por primera vez en humanos en 1970 en lo que ahora es la República Democrática del Congo, causando fiebre, dolores de cabeza e inflamación de los ganglios linfáticos, seguida de una erupción de ampollas llenas de pus que se asemejan a lesiones de viruela. Los brotes ocurren ocasionalmente en el África subsahariana después de que alguien entra en contacto con un animal salvaje infectado, y los viajeros infectados a veces transmiten la enfermedad a otros países. En 2003, Estados Unidos tuvo 47 casos relacionados con perros de las praderas infectados por otras especies importadas de Ghana.
La mayoría de las personas se recuperan en unas pocas semanas. La cepa de la cuenca del Congo mata hasta el 10% de las personas infectadas, pero el brote reciente parece involucrar solo a la cepa de África Occidental, que en brotes anteriores tuvo una tasa de mortalidad de alrededor del 1%.
Los brotes “generalmente desaparecen por sí solos”, señala Lewis, porque muchas personas infectadas nunca infectan a nadie más. Sin embargo, este brote “está en un área geográfica tan amplia que, en general, este número de casos sospechosos parece ser sorprendentemente alto”.
Aunque es “realmente raro e inusual”, no es probable que el brote se convierta en una gran amenaza para el población general de EE. UU., dice Agam Rao, científico de la rama de poxvirus y rabia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), que confirmó el primer caso de EE. UU. “Solamente un pequeño subconjunto de la población está actualmente afectado y mientras que no me sorprendería si hay más casos, no esperamos que despegue de la forma en que despegó el COVID-19, por ejemplo”, dice Rao.
Las costras cubren las lesiones cutáneas desarrolladas por un niño y un adulto que contrajeron la viruela del simio en los Estados Unidos en 2003.Imágenes de CDC/Getty
Múltiples introducciones?
El primer caso informado en el brote actual es un viajero que el 4 de mayo regresó al Reino Unido desde Nigeria, un foco de viruela del simio. Los médicos confirmaron que el paciente tenía viruela símica 3 días después. Pero esa persona no tenía conexión con ninguno de los otros casos detectados hasta la fecha, según la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido, lo que sugiere que puede haber habido múltiples introducciones desde África.
Ayer, un equipo dirigido por João Paulo Gomes en el Instituto Nacional de Salud de Portugal publicó el primer genoma completo del virus, que se parece mucho a los virus que los viajeros exportaron desde Nigeria en 2018 y 2019 a Singapur, Israel y Estados Unidos. Los investigadores portugueses secuenciaron el virus a partir de una muestra recolectada el 4 de mayo, lo que significa que la persona infectada probablemente no tenía conexión con el paciente índice en el Reino Unido. En ese momento, los médicos portugueses no tenían idea de qué causaba las lesiones de sus pacientes, dice Gomes, y no analizaron la muestra hasta que se enteraron de los grupos inusuales de casos en el Reino Unido. “Nadie podría imaginar un caso de viruela del mono”, dice.
De hecho, la viruela del simio es tan rara que pocos médicos han visto un caso. Sus lesiones se asemejan a las que se observan con otras enfermedades como la varicela y la sífilis, y la mayoría de los médicos no pensarían en hacerle una prueba. Además de las pruebas que requieren mucho tiempo y que requieren la secuenciación del virus grande, unas 20 veces más grande que el VIH, los laboratorios también pueden usar el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa, que puede sondear muestras en busca de pequeños fragmentos de ADN viral de la viruela del simio y luego amplificarlo a niveles detectables.
La transmisión sexual de la viruela del simio nunca se ha probado, aunque los investigadores nigerianos en un informe de 2017 sospecharon que podría haber ocurrido, porque varios pacientes tenían úlceras genitales. Fernando Simón, que dirige el centro de coordinación de alertas y emergencias sanitarias del Ministerio de Sanidad español, dice que los siete casos confirmados notificados el 19 de mayo en España eran HSH o personas transgénero que habían asistido a fiestas sexuales. (España notificó hoy otros 23 casos sospechosos).
“La mayoría de los casos tienen lesiones exclusivamente perigenitales, perianales y alrededor de la boca”, dice Simón. No hay evidencia de que el semen pueda transmitir el virus. “Hasta ahora, la hipótesis más aceptable es que se transmite después del contacto con las lesiones”. Pero subraya que la transmisión pudo haber ocurrido por contacto que no involucró sexo.
Ninguno de los pacientes en España hasta ahora enfermó gravemente o permanece hospitalizado. Dos tienen infecciones por el VIH que están bien controladas con medicamentos. Las comunidades de HSH y transgénero tienen una alta prevalencia de VIH, pero no hay evidencia de que los sistemas inmunológicos comprometidos hayan jugado algún papel en este brote. Los funcionarios de salud de muchos países afectados, por razones de privacidad, han ofrecido pocos detalles sobre las personas infectadas. (Simón señala que pequeños grupos en las redes sociales han aprovechado la ocasión para hacer comentarios ofensivos sobre las personas homosexuales, bisexuales y transgénero. “Es una pena, pero estos grupos existen”, dice).
Es posible que la viruela del simio comenzara a propagarse en los HSH mucho antes de mayo, dice Heymann, pero no se detectó. La transmisión puede haber estado en un nivel muy bajo durante los bloqueos de COVID-19, especula, “y luego, de repente, las cosas se abrieron y las personas comenzaron a vivir sus vidas nuevamente”.
llenando un nicho
El primo de Monkeypox, la viruela, fue un flagelo importante durante siglos que mató hasta el 30% de las personas infectadas. Una campaña mundial masiva en las décadas de 1960 y 1970 detuvo la transmisión; hoy, el virus es el único patógeno humano que ha sido erradicado, aunque todavía existen muestras en laboratorios de Rusia y Estados Unidos. Cuando los casos se desplomaron a principios de los 70, los países comenzaron a dejar de usar la vacuna contra la viruela porque sus riesgos superaban los beneficios potenciales. La vacuna contenía un virus creado en laboratorio llamado vaccinia que se replica dentro del receptor y, en ocasiones, causa efectos secundarios graves, matando a una de cada millón de personas vacunadas. La campaña de vacunación de la OMS finalizó en 1977, último año en que ocurrió un caso natural de viruela.
Tanto las infecciones de viruela como la vacuna contra la viruela protegen contra la viruela del simio, por lo que un número cada vez mayor de personas se han vuelto vulnerables a la viruela del simio en los últimos 50 años. A algunos investigadores les preocupa que la viruela del simio pueda evolucionar para llenar el “nicho ecológico” dejado por la viruela. De hecho, los casos notificados han aumentado constantemente en África a lo largo de los años, y el nuevo brote es el primero que tiene lugar en varios continentes simultáneamente.
Dos vacunas que protegen contra la viruela y la viruela del mono están disponibles en Europa y América del Norte. Una, fabricada por Emergent BioSolutions, es similar a la vacuna utilizada durante la campaña de erradicación y aún puede causar enfermedades graves e incluso la muerte en personas con sistemas inmunitarios comprometidos. El otro, de Bavarian Nordic, usa una forma de vaccinia que no se replica, diseñada específicamente para causar menos efectos secundarios. Es la única vacuna explícitamente aprobada para la viruela del simio.
Vacunas escasean
A principios de este mes, el Reino Unido comenzó a ofrecer vacunas a los trabajadores de la salud que habían estado en contacto con pacientes con viruela del simio. España aún tiene que hacerlo, dice Simón, quien señala que los médicos de enfermedades infecciosas del país tienen el equipo de protección personal y la experiencia para protegerse. El Hospital General de Massachusetts, que atiende al único caso confirmado en Estados Unidos, tampoco ha ofrecido una vacuna al personal. Ellos también toman las precauciones apropiadas, dice Paul Biddinger, quien dirige el centro de medicina de desastres del hospital. Pero a pesar de que Estados Unidos ha aprobado vacunas, los médicos no pueden recetarlas: solo existen en una reserva nacional controlada por los CDC. Por ahora, considera a los trabajadores de la salud del hospital en una categoría de riesgo “intermedio” que no justifica la vacunación.
Las vacunas, que previenen la enfermedad incluso si se usan hasta 4 días después de que una persona estuvo expuesta al virus, también podrían usarse para proteger a los contactos de casos sospechosos o confirmados de viruela del simio. Hasta el momento, ningún país ha anunciado planes para hacerlo. Ambas vacunas escasean y, por lo general, solo están disponibles a través de reservas nacionales.
En una extraña coincidencia, Bavarian Nordic celebró una reunión con Heymann y otros nueve líderes de salud pública de todo el mundo esta semana, planeada hace 6 meses, para discutir la necesidad de que más países almacenen su vacuna, dado el aumento de casos de viruela símica durante el pasaron pocos años. “Realmente estábamos pensando que los expertos en este campo y las autoridades deben comenzar a reflexionar al respecto”, dice Bernard Hoet, vicepresidente de estrategia médica de la compañía. “Una empresa como la nuestra no puede almacenar para todos los países para siempre. Hoy tenemos algunas dosis disponibles y las vamos a repartir, pero ¿cómo quieres que decidamos si van para acá o para allá?”.
También existen medicamentos para tratar casos graves de viruela del simio. Uno, el tecovirimat, se convirtió en 2018 en el primer fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. para tratar la viruela después de que demostró ser seguro en ensayos con humanos y efectivo en animales a los que se les administraron virus estrechamente relacionados. Con base en datos similares, la FDA aprobó el año pasado un segundo medicamento para la viruela, brincidofovir.
Aunque los medicamentos y las vacunas ofrecen la esperanza de limitar la gravedad y el alcance de este brote, una declaración de la OMS emitida el 18 de mayo advierte que “estas contramedidas aún no están ampliamente disponibles”. Y es probable que las campanas de alarma suenen cada vez más fuerte si los casos continúan aumentando y el virus aparece en cada vez más países.
Aclaración, 21 de mayo de 2022, 6.20 horas: Se reemplazó una cita de Agam Rao en esta historia para reflejar mejor sus puntos de vista.