Los complementos de PVI brindan un mejor control de la FA persistente

La adición de ablación lineal más etanol La infusión para el aislamiento de las venas pulmonares (PVI) mejora el control de la fibrilación auricular persistente (AF) mejor que el PVI solo, según muestra un ensayo aleatorio multicéntrico.

Con los dos complementos de PVI, “se logró la ausencia de recurrencias de FA sin fármacos antiarrítmicos en el 70,7 % de los pacientes, en comparación con el 61,5 % asignados a PVI solo”, afirmó el Dr. Chenyang Jiang, subdirector del Departamento de Cardiología de Hospital Sir Run Run Shaw de la Universidad de Zhejiang en Hangzhou, China.

PVI es la “piedra angular” de ablación con catéter para la FA, pero los beneficios son sustancialmente menores en pacientes con FA persistente que en aquellos con FA paroxística, explicó durante su presentación de los resultados de PROMPT-AF en un evento de última hora en las Sesiones Científicas de la American Heart Association (AHA) en Chicago, que fueron simultáneamente publicado en línea en JAMA.

La estrategia con los dos complementos mostró una mayor eficacia con sólo un pequeño costo potencial en eventos adversos.

En el ensayo abierto PROMPT-AF, 498 pacientes de 12 hospitales participantes en China fueron asignados aleatoriamente a PVI solo o PVI más ablación lineal e infusión de etanol de la vena de Marshall. El criterio de valoración principal fue la ausencia de arritmias auriculares sin el uso de fármacos antiarrítmicos durante 12 meses.

Criterio de valoración: sin FA a los 12 meses

La inscripción estuvo abierta a pacientes con FA persistente, definida como una duración de al menos 3 meses, que fuera refractaria a al menos un fármaco antiarrítmico. Se excluyeron los pacientes que se habían sometido previamente a ablación con catéter, tenían una fracción de eyección izquierda ≤ 30% y tenían una esperanza de vida inferior a 1 año.

Para los participantes asignados al azar para recibir los complementos, primero se realizó el procedimiento de infusión de etanol, seguido de PVI bilateral y ablación lineal en el istmo mitral, el techo de la aurícula izquierda y el istmo cavotricuspídeo. El protocolo PVI fue el mismo en ambos grupos de tratamiento y se realizó con el mismo sistema y dispositivos de mapeo anatómico.

Cuando los complementos se combinaron con PVI, hubo una reducción del riesgo del 27 % en el criterio de valoración principal a los 12 meses en comparación con PVI solo (índice de riesgo, 0,73; PAG = .045).

Como resultado secundario aislado, la ausencia de arritmias auriculares a los 12 meses apenas perdió significación estadística (73,2% frente a 64,7%; PAG = 0,06). Otros resultados secundarios, como la FA como criterio de valoración independiente (76,4 % frente a 69,9 %; PAG = 0,14) y ausencia de arritmias auriculares independientemente del número de ablaciones (77,6% frente a 72,6%; PAG = .31) – favoreció numéricamente, pero no estadísticamente, al grupo complementario sobre el grupo que solo recibió PVI.

La incidencia general de eventos adversos relacionados con el procedimiento fue mayor en el grupo complementario que en el grupo de PVI solo (5,2% frente a 2,4%). Aunque esta diferencia no fue significativa, siete pacientes del grupo complementario pero ningún paciente del grupo de PVI solo experimentaron pericarditis o derrame pericárdico. La tasa general de eventos adversos graves de cualquier tipo entre los dos grupos no difirió significativamente (PAG = .36).

PROMPT-AF se basa en la investigación

El ensayo PROMPT-AF se basa en una serie de estudios previos que evaluaron estrategias para mejorar el PVI solo en pacientes con FA persistente. Aunque varios estudios han sugerido que las lesiones lineales modifican el sustrato de la FA y podrían ser aditivas al PVI, aún no se ha demostrado un beneficio clínico en un ensayo aleatorizado. Una de las posibles explicaciones es el fracaso de la ablación lineal para lograr un bloqueo del istmo mitral, explicó Jiang.

La infusión de etanol, que implica la creación de lesiones químicas que afectan tanto al istmo mitral epicárdico como al endocárdico, mostró un beneficio sobre la ablación con catéter sola en el estudio. Prueba VENUS 2020. El efecto fue modesto (49,2% frente a 38,0%; PAG = 0,04), pero proporcionó la justificación para explorar cómo la combinación de ablación lineal e infusión de etanol podría optimizar el efecto del PVI para la FA persistente en el ensayo PROMPT-AF.

En general, PROMPT-AF “valida los hallazgos de VENUS” y podría cambiar el estado de la infusión de etanol sola o con ablación lineal como complemento al PVI en la FA persistente, dijo el Dr. Jonathan P. Piccini, director de electrofisiología cardíaca del Centro Médico de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte.

El valor de la infusión de etanol figura como “zona de incertidumbre” en el plan conjunto 2023 pautas del Colegio Americano de Cardiología, AHA, el Colegio Americano de Farmacia Clínica y la Sociedad del Ritmo Cardíaco. Pero los resultados de PROMPT-AF son significativos y sugieren que los complementos de ablación lineal y infusión de etanol son una “opción de tratamiento importante” para la FA persistente, dijo Piccini.

Sin embargo, la población PROMPT-AF tenía un riesgo relativamente bajo de sufrir ataqueno se proporcionaron datos sobre el efecto del tratamiento sobre la calidad de vida y las tasas de complicaciones del procedimiento fueron mayores en el grupo complementario que en el grupo de PVI solo. Todas estas limitaciones deben considerarse al evaluar complementos para PVI en pacientes específicos, señaló.

Algunos de los mismos puntos fueron planteados por Miguel Valderrábano, MD, PhD, presidente del Centro Vascular y Cardíaco Metodista DeBakey de Houston, en un editorial que acompañó la publicación de PROMPT-AF.

Él caracteriza el mejor control de la FA persistente como incremental y “lejos de ser curativo”. A pesar de los recientes avances tecnológicos que han mejorado la precisión de las lesiones fijas para atenuar el sustrato de la FA, una cura universal para la FA persistente con este enfoque es poco probable, explica.

“Incluso con una mayor confiabilidad de las lesiones, todavía nos enfrentamos al hecho de que la base mecanicista de las estrategias ablativas para la FA persistente es especulativa, simplista e incompleta”, señala Valderrábano.