Los niños necesitan un enfoque único para el uso de láser dermatológico

Los niños pueden beneficiarse de una variedad de procedimientos láser dermatológicos, desde la depilación hasta el tratamiento de cicatrices y anomalías vasculares. Sin embargo, faltan los datos sobre la seguridad y la efectividad de los láseres para tratar las afecciones de la piel en pacientes pediátricos, al igual que pautas clínicas.

Los láseres se han utilizado ampliamente en dermatología pediátrica, con el Informes más tempranos del tratamiento con láser de manchas de enlace portuaria que se remontan a 30 años o más. La evolución constante de los dispositivos ha mejorado los resultados clínicos, pero el uso de láseres en niños para afecciones dermatológicas conlleva desafíos únicos, los dermatólogos pediátricos que se especializan en tratamientos con láser han informado.

Existen una multitud de indicaciones para láseres fraccionales ablativos (AFL) para pacientes pediátricos. Sin embargo, “realizar una cirugía láser en niños tiende a ser una experiencia muy diferente a trabajar con pacientes adultos”, dijo a Andrew C. Krakowski, MD, presidente de Dermatología de la Red de Salud de la Universidad de St. Luke en Easton, Pennsylvania, Medscape Medical News. “En primer lugar, los pacientes adultos quieren estar allí, generalmente para que se haga algo mejor. Los niños, por otro lado, quieren estar en cualquier otro lugar que no sea el consultorio del médico”.

Los láseres pueden ser útiles para pacientes de todas las edades, “desde recién nacidos hasta personas mayores de 100 años, dependiendo de lo que esté tratando de tratar”, dijo Kristen M. Kelly, MD, presidenta de Dermatology en la Escuela de Medicina de UCI Irvine, Irvine, California, Medscape Medical News. “Al igual que cualquier modalidad terapéutica, debe asegurarse de saber cómo usarla, que la está utilizando para las indicaciones correctas, la está utilizando de la manera correcta para esa indicación particular”.

Indicaciones para láseres en dermatología pediátrica

Los pacientes pediátricos pueden someterse a procedimientos láser para muchas de las mismas indicaciones que los adultos, incluida la depilación. Anna Yasmine Kirkorian, MD, Jefe de Dermatología en el Hospital Nacional de Niños, Washington, DC, y colegas revisado Las consideraciones éticas y clínicas de los láseres y otras modalidades de depilación en pacientes pediátricos en una revisión de 2024. “Todos los métodos de depilación parecen ser seguros y generalmente bien tolerados en los niños, y no hay restricciones de edad para ninguna modalidad”, escribieron Kirkorian y sus coautores. Con respecto a los láseres específicamente, agregaron: “En la población pediátrica, los láseres tienen los datos más extensos que respaldan su uso para la depilación, y su perfil de seguridad en el tratamiento de otras afecciones dermatológicas se suma al cuerpo de evidencia existente”.

La AFL se puede utilizar para una serie de indicaciones de cicatrices en pacientes pediátricos, que incluyen cicatrices hipertróficas, cicatrices queloides, cicatrices de acné y cicatrices quirúrgicas. En la Sociedad de Dermatología Pediátrica encuentro anual Celebrado el día anterior a la reunión de la Academia Americana de Dermatología en marzo, Krakowski dijo que el tratamiento de las cicatrices de autocontrol es otra indicación.

“Un gran enfoque mío es tratar las cicatrices de los niños; no solo la apariencia de las cicatrices, sino que, quizás aún más importante, cualquier déficit en la función que la cicatriz puede estar causando”, dijo Krakowski a Medscape Medical News.

Other pediatric indications Krakowski enumerated include collagen nodules and contracture, repigmentation of pulse dye laser hypopigmentation, porokeratotic eccrine ostial and dermal duct nevus, Dowling-Degos disease, angiofibromas in tuberous sclerosis, recessive dystrophic epidermolysis bullosa, Goltz syndrome, and infantile hemangiomas y marcas de nacimiento.

Problemas psicosociales en niños

“Las cicatrices también pueden asociarse con el trastorno de estrés postraumático y la depresión”, dijo Krakowski. Las cicatrices de quemaduras son un ejemplo típico de este último. Y las cicatrices desfigurantes también pueden asociarse con una mayor ansiedad y sentimientos de aislamiento social en adolescentes y adolescentes.

“Estas comorbilidades relacionadas con las cicatrices a menudo están poco investigadas y no se informan, por lo que realmente debe hacer el punto deliberado para preguntar a sus pacientes y luego estar preparados para abordar lo que comparten”, dijo.

Los niños con afecciones crónicas de la piel tratan con una serie de problemas psicosociales, como el acoso escolar y la estigmatización, diferente de los que tratan los adultos, un estudio transversal multisitio de 1671 niños publicado el año pasado en Dermatología de Jama reportado.

El estudio concluyó que este es un área que requiere más estudio y uno que los dermatólogos deben tomarse más en serio. Si bien los trastornos de la piel “a menudo se consideran menos graves” que otros grupos de enfermedades, “un niño o adolescente con un trastorno crónico de la piel corre el riesgo de convertirse en el objetivo de la intimidación, la alienación y los sentimientos de reducción de la autoestima, lo que lleva al estigma”, escribieron los autores.

“Hay cicatrices físicas y emocionales”, dijo Kelly. “A veces, eso es algo con lo que la gente necesita una oportunidad para poder lidiar”. En algunos casos, otros recursos, como el asesoramiento o la terapia grupal, pueden estar en orden, dijo.

Consentimiento informado para pacientes pediátricos

Obtener consentimiento informado para un procedimiento láser dermatológico para un niño es muy diferente del proceso para adultos, dijo Kirkorian Medscape Medical News. “Los niños no pueden consentir los procedimientos, pero lo más que sea posible, deberían poder asentir”, dijo. El dermatólogo debe poder explicar el procedimiento al niño de manera apropiada para la edad.

“Para los procedimientos, como la depilación láser, que son electivas y no médicamente necesarias, el niño debe querer participar en el procedimiento y poder cumplir con los requisitos de seguridad”, como tener la capacidad de usar protección para los ojos y permanecer quieto durante el procedimiento, dijo.

Los padres juegan un papel integral en el proceso de consentimiento informado porque ellos son los que finalmente dan el consentimiento informado para su hijo, dijo Kirkorian. Pero el niño también debe cooperar. “Es importante que no obligemos a los niños a someterse a procedimientos que no son médicamente necesarios o la única opción si no son participantes no dispuestos”, dijo.

Dos ejemplos que Kirkorian ofreció cuando la cooperación del niño es vital son la crioterapia para el tratamiento de las inyecciones verruca o esteroides intralesionales para el tratamiento de la alopecia areata. Ella solo realiza estos procedimientos en los niños si “están dispuestos y pueden participar porque estos procedimientos pueden ser dolorosos y no conducen a la resolución de la condición en todos los casos”, dijo. “Si un niño no puede o no participará con tales procedimientos, entonces se indicarían tratamientos médicos alternativos”.

Los procedimientos médicamente necesarios, como la biopsia de un nevo cambiante, requieren un enfoque diferente, dijo. “Si un niño no puede cumplir, entonces consideramos un procedimiento sedado como una alternativa”, dijo Kirkorian.

Informar a los padres e hijos de los procedimientos requiere diferentes enfoques para cada uno, dijo Kelly. “Obviamente, el lenguaje que podría usar para los padres y los niños podría ser algo diferente, porque, ciertamente, quieres que todos lo entiendan”.

Además, “desea trabajar con los padres para encontrar la mejor manera de abordar la información con el niño”, agregó. “Desea que estén informados. Tampoco desea crear un miedo innecesario, por lo que debe encontrar el enfoque correcto para hacerles saber qué sucederá pero no asustarlos”.

Manejo del dolor en los niños

Los niños también tienen diferentes necesidades de manejo del dolor. “Obviamente, no es un procedimiento totalmente indoloro”, dijo Lisa Arkin, MD, directora de dermatología pediátrica y codirector de las marcas de nacimiento y el programa de anomalías vasculares en la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin en Madison, Wisconsin, de la ablación con láser. “La mayoría de los niños de una edad y madurez seleccionada apropiadamente pueden tolerar estos procedimientos en la oficina”.

Aquí, el dermatólogo puede necesitar adoptar un enfoque matizado basado en el tipo de lesión o condición que se trata, dijo. “Siempre hay una especie de población de pacientes seleccionados, particularmente los niños que han tenido quemaduras extensas, donde hay demasiado trauma, y ​​solo necesita aprovechar la anestesia general para mantenerlos cómodos”.

En los niños, se aplican los mismos principios que en los adultos: mitigando la ansiedad, el dolor y el miedo, dijo Arkin. Las técnicas incluyen crema anestésica tópica, enfriamiento de la epidermis y el uso del dispositivo de mano zumbido que combina una paquete de hielo reutilizable y una vibración cerca del área de tratamiento.

“El control es una gran cosa para los niños”, dijo Arkin. “Quieren saber cuánto va a doler y cuántos pulsos tomará para que puedan envolver mentalmente sus expectativas”.

Otra estrategia en niños pequeños que Kirkorian ha encontrado útil es que el padre sostenga al niño durante el tratamiento con láser. “Hay muchas posiciones o abrazos que se pueden enseñar, especialmente colaborando con equipos de vida infantil”, dijo. “El trabajo de los padres es proporcionar consuelo, no ‘mantener al niño hacia abajo’”.

Además de la anestésica tópica, los dispositivos vibratorios y los aerosoles fríos, otros enfoques incluyen distracción con videos, música o realidad virtual, dijo Kirkorian.

“Por último, los dermatólogos que realizan procedimientos en los niños deben sentirse muy cómodos al hacerlo y poder realizar los procedimientos de manera rápida y efectiva en un paciente en movimiento”, agregó. De lo contrario, el niño debe ser remitido a un dermatólogo pediátrico certificado por la junta.

Gestión de expectativas

La preparación de padres e hijos para el resultado eventual también requiere cierta habilidad y matices. “Los dermatólogos deben explicar el plan de procedimiento en detalle con los padres antes del procedimiento, al tener en cuenta que esta discusión podría realizarse mejor sin el niño presente en caso de que aumente la ansiedad del niño si es un niño pequeño”, dijo Kirkorian.

“Para los niños mayores o los adolescentes, es importante incluirlos en la discusión porque no pueden ser” retenidos “o restringidos de manera segura, por lo que deben poder entender y asentir”, agregó.

Kelly dio un ejemplo de cómo esa conversación puede ir con un niño. “Si estoy tratando una cicatriz, y diría lo mismo a los adultos, nunca prometo que voy a eliminar por completo la cicatriz”, dijo. “No voy a poder hacer que desaparezca como si nunca hubiera sucedido, pero podemos mejorar dramáticamente”.

Una palabra sobre adolescentes

En la experiencia de Krakowski, “los adolescentes son increíbles” y a menudo han sido los pacientes más motivados “porque no quieren nada más que encajar con sus compañeros”, mientras que los adultos “tienden a querer destacarse de las personas que los rodean”.

Sin embargo, los adolescentes también pueden presentar desafíos únicos en comparación con los niños más pequeños, dijo.

“Sin embargo, el problema con los adolescentes es que son lo suficientemente mayores y fuertes como para poder salir de la mesa del examen y salir de la sala de procedimientos”, dijo Krakowski. “Puede estar a la mitad de un procedimiento, y si deciden que están terminados, no hay mucho que pueda hacer al respecto”.

Su consejo: planifique con anticipación para que el tratamiento pueda completarse. Por ejemplo, para tratar las cicatrices atróficas desde el acné crónicamente inflamado, que es la condición más común que trata con láseres en adolescentes, cambia de AFL a un dispositivo no establecido fraccional porque los pacientes lo toleran mejor. Refiriéndose a AFL, dijo: “Sé que este dispositivo duele y está asociado con un tiempo de inactividad significativo”.

Con el dispositivo no establecido, “Puedo terminar los tratamientos, y sé que los pacientes notarán una mejora significativa al final de nuestra tercera o cuarta sesión de tratamiento”, dijo Krakowski.

Eso, dijo, mejora las posibilidades de que estos pacientes pediátricos potencialmente difíciles completen su tratamiento.

Krakowski y Kirkorian informaron que no tenían relaciones financieras relevantes. Arkin informó tener relaciones financieras con Amgen, Eli Lilly y Company, Merck y Sanofi/Regeneron. Kelly informó tener relaciones financieras con Solta Medical, Candela, Michelson Diagnostics, Sciton, Inc., Lutronic, Cutera, Primus Pharmaceuticals y Shanghai Fudan-Zhangjiang biofarmacéutico.

Richard Mark Kirkner es un periodista médico con sede en Filadelfia.