Los pacientes con EPI muestran mayor riesgo

Los inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI) son al menos tan efectivos en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) avanzado y enfermedad pulmonar intersticial (EPI) preexistente leve como en aquellos sin EPI. Sin embargo, el riesgo de neumonitis por inhibidores de puntos de control (CIP) es mayor en pacientes con diagnósticos duales y necesitan un control cuidadoso cuando se introduce una ICI, indicó una revisión sistemática y un metanálisis.

“Los pacientes con ILD preexistente, especialmente ILD sintomática, con frecuencia se excluyen de los ensayos clínicos, por lo que casi todos los pacientes [we analyzed] fueron diagnosticados con EPI preexistente leve”, dijo Yuan Cheng, MD, del Primer Hospital de la Universidad de Pekín, Pekín, China. Noticias médicas de Medscape.

“En esta etapa, creemos que la EPI leve no es una contraindicación para el uso del tratamiento anti-muerte programada 1 (PD-1) y anti-muerte programada-ligando 1 (PD-L1) para pacientes con NSCLC, pero si las ICI se puede usar en pacientes con ILD de moderada a grave necesita más estudio”, agregó.

El estudio fue publicado en línea el 10 de enero en la revista COFRE.

diez estudios

En la revisión y metanálisis se incluyeron un total de 179 pacientes de 10 estudios. Entre estos, seis fueron estudios retrospectivos de casos y controles, uno fue un estudio retrospectivo no controlado y tres fueron ensayos clínicos prospectivos no controlados. “Todos los estudios incluidos procedían de países de Asia oriental”, señalan los autores.

La EPI preexistente se diagnosticó mediante TC o TC de alta resolución. La edad media de los pacientes fue de 71 años (rango, 33-85 años), el 87% eran hombres y el 96% de la cohorte tenía antecedentes de tabaquismo. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con EPI tenían neumonitis intersticial habitual (NIU); aproximadamente el mismo porcentaje tenía NIU posible; un tercio fueron diagnosticados con UIP inconsistente; El 14 % tenía neumonía intersticial inespecífica (NSIP) y el 6 % tenía NIU indeterminada.

Los pacientes recibieron ICI como terapia de primera, segunda o tercera línea o superior y todos fueron tratados con monoterapia con ICI a través de nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda) o atezolizumab (Tecentriq). Alrededor del 10 % de los pacientes tenían una puntuación de proporción tumoral (TPS) de PD-L1 de menos del 1 %, una cuarta parte tenía una TPS de PD-L1 de 1 % a 49 % y aproximadamente dos tercios tenían una TPS de 50 % o más.

Tasas de respuesta objetiva

Alrededor del 35% de los pacientes con NSCLC e ILD preexistente lograron una tasa de respuesta objetiva (ORR) a la terapia con ICI y casi dos tercios de los pacientes lograron el control de la enfermedad. Sin embargo, hubo una heterogeneidad considerable en las TRO entre los estudios, que osciló entre el 5,9 % y el 70 %, advierten los autores.

En el metanálisis, la ORR agrupada fue del 34 % (IC del 95 %, 20-47 %) pero nuevamente, con una heterogeneidad significativa (I2 = 75,9%). Sin embargo, en el metanálisis de los estudios elegibles, los pacientes con NSCLC que tenían ILD preexistente tenían un 99 % más de probabilidades de lograr una ORR en comparación con aquellos sin ILD (odds ratio [OR], 1,99; IC del 95 %, 1,31 – 3,00), señalan los investigadores.

La tasa de control de la enfermedad (DCR, por sus siglas en inglés) también varió considerablemente entre los estudios, desde un mínimo del 33,3 % hasta un máximo del 100 %, agregan. En el metanálisis, la DCR agrupada fue del 66 % (IC del 95 %, 56 % – 75 %). “Mientras tanto, en pacientes sin EPI preexistente, la ORR cruda y la ORR agrupada fueron del 24,3 % y del 24 % (IC del 95 %, 17 % – 31 %), respectivamente”, nuevamente con una heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 87,4%).

En contraste con la ORR, no hubo diferencia en la DCR entre los dos grupos, sin evidencia de heterogeneidad. Curiosamente, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la mediana de supervivencia libre de progresión (PFS) o la supervivencia general (OS). En pacientes con NSCLC y EPI preexistente, la mediana de SLP osciló entre 1,4 y 8 meses, mientras que la mediana de SG osciló entre 15,6 y 27,8 meses.

Para aquellos sin EPI preexistente, la mediana de SLP osciló entre 2,3 y 8,1 meses, mientras que la mediana de SG osciló entre 17,4 y 25,5 meses.

Seguridad ICI

En pacientes con NSCLC e ILD preexistente, la incidencia de eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario (irAes) de cualquier grado fue del 56,7 %, mientras que la incidencia de irAEs de grado 3 y superior fue del 27,7 %. “Entre los 179 pacientes incluidos en los estudios, 45 desarrollaron CIP de cualquier grado, lo que corresponde a una incidencia bruta del 25,1 %”, señalan los autores, muy similar a la incidencia combinada del 27 % en el metanálisis.

La incidencia combinada de CIP de grado 3 y superior en el mismo grupo de pacientes fue del 15 %. La mediana de tiempo desde el inicio de las ICI hasta el desarrollo de CIP osciló entre 31 y 74 días, pero el 88 % de los pacientes que desarrollaron CIP mejoraron con el tratamiento adecuado. En pacientes con NSCLC que no tenían ILD, la incidencia combinada de CIP fue del 10 % (IC del 95 %, 6-13 %), nuevamente con una heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 78,8%). “En general, la CIP se puede controlar mediante la interrupción de ICI con o sin administración de esteroides”, señalan los autores.

Sin embargo, incluso si la mayoría de los CIP se pueden manejar fácilmente, “la incidencia de CIP grave es mayor [in NSCLC patients with preexisting ILD] que en otras poblaciones”, observó Chen. “Por lo tanto, los pacientes con ILD preexistente deben ser monitoreados de cerca durante la terapia con ICI”, agregó.

De hecho, en comparación con pacientes sin EPI preexistente, la CIP de grado 3 o superior en pacientes con diagnóstico dual fue significativamente mayor con un OR de 3,23 (95 %, 2,06 -5,06), enfatizan los investigadores.

Una limitación de la revisión y el metanálisis sistémico incluyó el hecho de que ninguno de los estudios analizados eran ensayos clínicos aleatorios y la mayoría de los estudios eran retrospectivos y tenían otras deficiencias.

Diagnóstico paraguas

Cuando se le pidió que comentara sobre la revisión, Karthik Suresh, MD, profesor asociado de medicina, Escuela de Medicina Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, señaló que la ILD es realmente un diagnóstico “paraguas” bajo el cual caben unos pocos cientos de enfermedades, por lo que la primera pregunta él y los miembros de su equipo multidisciplinario se preguntan: ¿Cuál es la naturaleza de la ILD en este paciente? ¿Cuál es la etiología subyacente real?

Podría ser, por ejemplo, que el paciente se haya sometido previamente a quimioterapia o radioterapia y haya desarrollado ILD como resultado, como Suresh y su coautor, Jarushka Naidoo, MD, Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, Baltimore, señalan en su documento sobre cómo abordar a los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente para evitar las toxicidades de ICI. “Regresaremos a sus tomografías computarizadas anteriores y podemos ver que la ILD ha estado allí durante años: es estable y la función pulmonar del paciente no cambia”, relató Suresh a Noticias médicas de Medscape.

“Esa es una historia muy diferente a la de un paciente en el que hay nuevos cambios intersticiales, que están progresando y que son sintomáticos”, anotó. Esencialmente, lo que Suresh y los miembros de su equipo quieren saber es: ¿Cuál es el subdiagnóstico específico de esta enfermedad, qué tan grave es y está progresando? Luego, deben tener en cuenta el tumor en sí.

“Algunos tumores tienen una expresión alta de PD-L1, otros tienen una expresión baja de PD-L1, por lo que la respuesta a la inmunoterapia suele ser muy diferente según la histología del tumor”, señaló Suresh. Por lo tanto, la siguiente pregunta que debe abordarse es: ¿Cuál es la respuesta esperada del tumor a la terapia con ICI? Si un tumor es exquisitamente sensible a la inmunoterapia, “eso cambia el juego”, dijo Suresh, “mientras que con otros tumores, el oncólogo podría decir que puede haber algún beneficio, pero no será dramático”.

El tercer factor de riesgo para la toxicidad de ICI que debe evaluarse es el estado cardiopulmonar general del paciente; por ejemplo, si un paciente tiene ILD leve, incluso moderada, pero todavía camina 3 millas por día, no tiene problemas cardíacos y está bien. . Otro paciente con la misma gravedad de la enfermedad a su vez puede tener insuficiencia cardíaca leve, estar relativamente debilitado y sedentario: “El estado de rendimiento también juega un papel importante en la determinación del tratamiento”, enfatizó Suresh.

También se debe tener en cuenta la presencia de otras afecciones pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, común en pacientes con NSCLC. Por último, los médicos deben preguntarse si existen terapias alternativas que puedan funcionar tan bien como la terapia ICI para este paciente en particular, si no mejor. Si el paciente se ha sometido a pruebas genómicas, los resultados pueden indicar que el tumor tiene una mutación que puede responder bien a las terapias dirigidas. “Ponemos todos estos factores sobre la mesa”, dijo Suresh.

“Y obviamente también tiene que involucrar al paciente para que comprenda los riesgos de la terapia ICI y juntos decidamos: ‘Sí, este paciente con EPI debe recibir inmunoterapia o no, no debe'”, dijo.

El estudio no contó con financiación específica. Los autores del estudio y Suresh han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

COFRE. Publicado en línea el 10 de enero de 2022. Resumen

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