El uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) se asoció con un menor riesgo de muerte y eventos cardiovasculares que el alprostadil para el tratamiento de la disfunción eréctil en hombres con enfermedad arterial coronaria estable en un gran estudio de registro sueco.
“Decidimos analizar este grupo porque la impotencia es un gran problema en la población masculina de edad avanzada”, y persisten las preocupaciones sobre si “los inhibidores de la PDE5 se pueden usar en personas de este grupo que también tienen enfermedades cardiovasculares”, dijo el autor principal Daniel P. Andersson. , MD, PhD, Karolinska Institute, Estocolmo, Suecia, dijo en una entrevista.
El equipo informó previamente un beneficio en la mortalidad de los inhibidores de la PDE5 en hombres con un primer infarto de miocardio (IM), al igual que un estudio británico en hombres con diabetes tipo 2. Sin embargo, ambos compararon el tratamiento con hombres que no tomaban medicamentos para la disfunción eréctil (DE), que pueden haber introducido factores de confusión por indicación, anotó.
El presente análisis incluyó a 18.542 hombres suecos con DE que tenían un infarto de miocardio o se sometieron a cirugía de derivación coronaria o intervención coronaria percutánea, de los cuales 16.548 fueron tratados con un inhibidor de la PDE5 (sildenafil, tadalafil o vardenafil) y 1994 con alprostadil local. El seguimiento medio de la mortalidad fue de 5,8 años.
Los usuarios de alprostadil tenían más probabilidades de tener un accidente cerebrovascular previo, diabetes, cáncer activo, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular o enfermedad arterial periférica y de usar betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / bloqueadores de los receptores de angiotensina, tiazidas, opioides, nitratos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los usuarios de inhibidores de la PDE5 eran un poco más jóvenes y tenían más probabilidades de tener una educación de posgrado.
Después de controlar estos factores, los riesgos ajustados en el grupo de inhibidores de la PDE5 fueron:
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12% menos para la mortalidad por todas las causas (14% frente a 26%; índice de riesgo [HR], 0,88)
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19% menos para infarto de miocardio (9,4% frente a 15%; HR, 0,81)
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25% menos para hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (1.0% vs 2.1%; HR, 0.75)
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31% menos para la revascularización (13,1% vs 21%; HR, 0,69)
Los riesgos ajustados de accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica fueron similares entre los dos grupos de tratamiento, según el estudio, publicado el 22 de marzo en la Revista del Colegio Americano de Cardiología.
Las tasas de muertes cardiovasculares (5,1% frente a 10,6%) y no cardiovasculares (6,9% frente a 12,2%) se redujeron aproximadamente a la mitad en el grupo de inhibidores de la PDE5, aunque la asociación con el tratamiento fue significativa después del ajuste solo para la muerte cardiovascular (HR, 0,83) y no para muerte no cardiovascular.
“Nuestra hipótesis inicial era que la muerte cardiovascular disminuiría pero, como vemos, la mortalidad no cardiovascular también se redujo y no esperábamos eso”, dijo Andersson. “Ambos impulsan la disminución de la mortalidad, pero aún no podemos decir nada sobre la causalidad”.
Los análisis estratificados por edad indicaron que los hombres de 60 a 69 años tratados con inhibición de la PDE5 tenían una mortalidad más baja que sus pares tratados con alprostadil (HR ajustado, 0,81). Sin embargo, esto no se observó en hombres mayores de 70 años.
Cuando los investigadores compararon quintiles de prescripciones de inhibidores de la PDE5 surtidos, los hombres en el tercer, cuarto y quinto quintiles tenían un riesgo ajustado de muerte 16%, 25% y 27% menor, respectivamente, en comparación con los hombres en el quintil más bajo. Los hombres en el quintil más alto de prescripciones de alprostadil tenían un menor riesgo de muerte en comparación con los del quintil más bajo.
“Necesitamos ensayos controlados aleatorios, sin embargo, si el médico que prescribe este medicamento ve que usted está lo suficientemente en forma para recibirlo, entonces probablemente sea bueno para usted y pueda tomarlo y sentirse seguro”, dijo Andersson.
Renke Maas, MD, Friedrich Alexander University Erlangen-Nürnberg, Erlangen Germany, y Roman Rodionov, MD, PhD, Dresden University of Technology, Dresden, Alemania, escriben en un editorial adjunto que “la asociación observada del uso de PDE5i y la supervivencia en hombres con La enfermedad de las arterias coronarias es intrigante pero aún insuficiente para respaldar cualquier cambio en la práctica clínica “.
Señalan que ni los inhibidores de la PDE5 ni el alprostadil se prescriben típicamente o se toman para uso diario y que solo tadalafil una vez al día, con una duración de acción de 24 a 36 horas, cumpliría los criterios de exposición continua. “Esto hace que sea difícil atribuir una asociación fuerte con la mortalidad a los patrones de dosificación típicos de PDE5i en hombres con disfunción eréctil”.
“En apoyo de una relación causal, se podría argumentar que en la cohorte sueca, con una alta prevalencia de hipertensión, la PDE5i puede haber mejorado la supervivencia al aumentar los efectos clínicos de los fármacos antihipertensivos”, escriben. “A muchos también les puede gustar la idea de que el sexo frecuente califica como una actividad física que promueve la longevidad y que la PDE5i puede restaurar este beneficio en caso de disfunción eréctil. Desafortunadamente, esta interpretación puede constituir una causalidad inversa”.
El deterioro de la salud general se asocia con una disminución del deseo y la actividad sexuales y, por lo tanto, una alta exposición acumulativa a los inhibidores de la PDE5 simplemente puede haber identificado pacientes más saludables y sexualmente activos, sugieren Maas y Rodionov.
Los editorialistas están de acuerdo en que se necesita un ensayo controlado aleatorio para abordar los problemas de confusión y sesgo por indicación, pero dicen que antes de iniciar dicho ensayo, “primero se debe abordar una pregunta: ¿Por qué la industria farmacéutica no ha realizado ya ensayos más grandes en esta amplia? indicación en los últimos 20 años?
“Esto es desconcertante, considerando la gran cantidad de datos experimentales que indican efectos beneficiosos en el sistema cardiovascular y que la PDE5i se desarrolló originalmente en la década de 1990 con los mercados potenciales muy grandes en la enfermedad de las arterias coronarias y la hipertensión en mente”, añaden. “Las respuestas pueden ofrecer algunas ideas importantes, y posiblemente aleccionadoras”.
El estudio se realizó en colaboración con el Centro de Obesidad en Estocolmo, Suecia, y la Universidad de Milano-Bicocca en Italia. Andersson fue financiado por un acuerdo regional sobre formación médica e investigación clínica entre el Ayuntamiento de Estocolmo y el Instituto Karolinska.. Maas y Rodionov declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
J Am Coll Cardiol. 2021; 77; 1535-1550, 1551-1553. Texto completo, Editorial
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