Mejorar el diagnóstico del tipo de insuficiencia cardíaca común en la diabetes

ESTOCOLMO: los resultados de un estudio reciente confirman que dos agentes de la clase de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) pueden reducir significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFpEF), una enfermedad especialmente común en personas con diabetes tipo 2, obesidad o ambas.

Y los hallazgos de los análisis secundarios de los estudios, incluido uno informado la semana pasada durante la reunión anual de 2022 de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), muestran que estos inhibidores de SGLT2 también funcionan para reducir los eventos adversos incidentes (muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca). ) en pacientes con HFpEF y diabetes como lo hacen para las personas con niveles normales de glucosa en sangre.

Pero administrar el tratamiento con estos agentes probados, dapagliflozin (Farxiga) y empagliflozin (Jardiance), primero requiere el diagnóstico de HFpEF, una tarea que históricamente los médicos no han logrado.

Cuando hace un año, los resultados del ensayo EMPEROR-Preserved con empagliflozin y cuando hace unas semanas los resultados del ensayo DELIVER con dapagliflozin establecieron la eficacia de estos dos inhibidores de SGLT2 como los primeros tratamientos que demostraron beneficiar a los pacientes con HFpEF, también elevaron la Hay mucho en juego para que los médicos sean mucho más diligentes y sistemáticos al evaluar a las personas con alto riesgo de desarrollar HFpEF debido a que tienen diabetes tipo 2 u obesidad, dos de los factores de riesgo más potentes para esta forma de insuficiencia cardíaca.

“La vigilancia debe aumentar”

“La vigilancia de la HFpEF debe aumentar porque ahora podemos ayudar a estos pacientes”, declaró Lars H. Lund, MD, PhD, hablando en la reunión. “La diabetes tipo 2 aumenta drásticamente la incidencia de HFpEF”, y los mecanismos por los que lo hace son “especialmente susceptibles de tratamiento con inhibidores de SGLT2”, dijo Lund, cardiólogo y especialista en insuficiencia cardiaca del Instituto Karolinska de Estocolmo.

HFpEF tiene un historial de pasar desapercibida en personas con diabetes tipo 2, una situación irónica dada su alta incidencia, así como la elevada tasa de eventos cardiovasculares adversos cuando se presenta insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes tipo 2 en comparación con pacientes que no tienen diabetes.

La clave, dicen los expertos, es que los médicos mantengan un alto índice de sospecha de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca en personas con diabetes tipo 2 y los evalúen regularmente, comenzando con solo unas pocas preguntas simples que indaguen la presencia de disnea, fatiga por esfuerzo, o ambas cosas, un enfoque que no se ha empleado mucho hasta ahora.

Los médicos que atienden a personas con diabetes tipo 2 deben estar “alertas para pensar en la insuficiencia cardíaca y para hacer preguntas sobre los signos y síntomas” que señalan la presencia de HFpEF, aconsejó Naveed Sattar, MBChB, PhD, profesor de medicina metabólica en la Universidad de Glasgow, Reino Unido.

Pronto, los grupos médicos emitirán pautas para la evaluación adecuada de la presencia de HFpEF en personas con diabetes tipo 2, predijo Sattar en una entrevista.

Una necesidad de sondear

“No se puede simplemente preguntar a los pacientes con diabetes tipo 2 si tienen dificultad para respirar o fatiga por esfuerzo y detenerse allí”, porque a menudo su primera respuesta será no.

“Por lo general, los pacientes inicialmente dirán que no tienen disnea, pero cuando investigas más, encuentras síntomas”, señaló Mikhail N. Kosiborod, MD, codirector del Centro de Excelencia Cardiometabólico de Saint Luke en Kansas City, Missouri.

Estas personas a menudo son sedentarias, por lo que con frecuencia no experimentan dificultad para respirar al inicio del estudio, dijo Kosiborod en una entrevista. En algunos casos, pueden limitar su actividad debido a su intolerancia al esfuerzo.

Una vez que se conocen los síntomas sugestivos de una persona, el siguiente paso es medir el nivel sérico del péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP), un biomarcador considerado como una señal generalmente confiable de insuficiencia cardíaca existente cuando está elevado.

Cualquier valor por encima de 125 pg/mL es sugestivo de insuficiencia cardiaca prevalente y debería conducir al próximo paso de diagnóstico de ecocardiografía, dijo Sattar.

El NT-proBNP elevado tiene un valor predictivo positivo tan bueno para identificar la insuficiencia cardíaca que es tentador usarlo ampliamente en personas con diabetes tipo 2. Un informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes que se publicó a principios de este año dice que “la medición de un péptido natriurético [such as NT-proBNP] o se recomienda troponina cardiaca de alta sensibilidad al menos una vez al año para identificar la IC más temprana [heart failure] etapas e implementar estrategias para prevenir la transición a la IC sintomática”.

Los costos de prueba requieren orientación

Pero debido al precio actual relativamente alto de una prueba de NT-proBNP, la relación costo-beneficio para las pruebas anuales generalizadas de todas las personas con diabetes tipo 2 sería baja, advierten algunos expertos.

“Evaluar a todos puede no ser la respuesta correcta. Cientos de millones de personas en todo el mundo” tienen diabetes tipo 2. “Primero debe dirigir la evaluación a las personas con síntomas”, aconsejó Kosiborod.

También advirtió que un nivel bajo de NT-proBNP no siempre descarta la ICFEp, especialmente entre las personas con diabetes tipo 2 que también tienen sobrepeso u obesidad, porque los niveles de NT-proBNP pueden ser “artificialmente bajos” en personas con obesidad.

Otras ayudas potenciales para el diagnóstico son los puntajes de evaluación que han desarrollado los investigadores, como el H2Puntuación FPEF, que se basa en variables que incluyen la edad, la obesidad y la presencia de fibrilación auricular e hipertensión.

Sin embargo, esta puntuación también requiere un examen de ecocardiografía, otra prueba que tendría una relación costo-beneficio cuestionable si se realizara ampliamente en pacientes con diabetes tipo 2 sin un objetivo específico, dijo Kosiborod.

Los inhibidores de SGLT2 benefician a la HFpEF independientemente de los niveles de glucosa

Un análisis preespecificado de los resultados de DELIVER que dividió la cohorte del estudio en función de su estado glucémico demostró la eficacia del inhibidor de SGLT2 dapagliflozina para pacientes con HFpEF independientemente de si tenían o no diabetes tipo 2, prediabetes o eran normoglucémicos al ingresar al estudio. el estudio, Silvio E. Inzucchi, MD, informó en la reunión de la EASD.

El tratamiento con dapagliflozina redujo la incidencia del resultado primario del ensayo de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en un 18 % significativo en relación con el placebo entre todos los pacientes incluidos.

El nuevo análisis informado por Inzucchi mostró que el tratamiento se asoció con una reducción del riesgo relativo del 23 % entre las personas con normoglucemia, una reducción del 13 % entre las personas con prediabetes y una reducción del 19 % entre las personas con diabetes tipo 2, sin señales de una reducción significativa diferencia entre los tres subgrupos.

“No hubo una interacción estadística entre los subgrupos glucémicos categóricos y el efecto del tratamiento con dapagliflozina”, concluyó Inzucchi, director del Centro de Medicina para la Diabetes de Yale, New Haven, Connecticut.

También informó que entre las 6259 personas en el ensayo con HFpEF, el 50% tenía diabetes, el 31% tenía prediabetes y un escaso 19% tenía normoglucemia. El hallazgo destaca una vez más la alta prevalencia de disglucemia entre las personas con HFpEF.

Anteriormente, un análisis secundario preespecificado de los datos del ensayo EMPEROR-Preserved arrojó resultados similares para la empagliflozina que mostraron la eficacia del agente para las personas con HFpEF en todo el rango de niveles de glucosa.

El ensayo DELIVER fue financiado por AstraZeneca, la empresa que comercializa dapagliflozina (Farxiga). El ensayo EMPEROR-Preserved fue patrocinado por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, las empresas que comercializan conjuntamente la empagliflozina (Jardiance). Lund ha sido consultor de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim y de muchas otras empresas, y es accionista de AnaCardio. Sattar ha sido consultor y ha recibido apoyo para la investigación de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim, y ha sido consultor de Eli Lilly, Afimmune, Amgen, Hammi, Merck Sharpe & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Roche y Sanofi- Aventis. Kosiborod ha sido consultor y ha recibido financiación para investigación de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim y ha sido consultor de Eli Lilly y muchas otras empresas. Inzucchi ha sido consultor y ha dado charlas en nombre de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim. También ha sido consultor o ha formado parte de comités de prueba para Abbott, Esperion, Lexicon, Merck, Novo Nordisk, Pfizer y vTv Therapetics.

Reunión anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) 2022: Presentado el 22 de septiembre de 2022.

Mitchel L. Zoler es reportero de Medscape y MDedge en el área de Filadelfia. @mitchelzoler

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