¿Necesitamos ecuaciones de riesgo CV para guiar el uso de estatinas?

El riesgo estimado de un individuo de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral en los próximos 10 años se usa ampliamente para guiar la prescripción de medicamentos preventivos con estatinas o medicamentos antihipertensivos en aquellos que aún no han tenido tal evento.

Para estimar ese riesgo, los médicos utilizan ecuaciones que incluyen diferentes factores de riesgo, como la edad, los niveles de colesterol y la presión arterial. Las ecuaciones actuales, conocidas como ecuaciones de cohortes agrupadas, se consideran obsoletas ya que fueron desarrolladas en 2013 sobre la base de datos de población de las décadas de 1960 y 1970. Se desarrolló un nuevo conjunto de ecuaciones de riesgo, conocidas como ecuaciones PREVENT. desarrollado por la Asociación Estadounidense del Corazón en 2023 y se basan en una población más contemporánea. Se prevé que la AHA recomendará el uso de estas nuevas ecuaciones de riesgo en la práctica clínica en las próximas directrices de prevención primaria.

Pero ¿podrían estas nuevas ecuaciones de riesgo hacer más daño que bien?

Dos estudios recientes encontraron que la aplicación de las ecuaciones de riesgo PREVENT a la población estadounidense da como resultado un nivel general de riesgo mucho más bajo en comparación con las ecuaciones de cohortes agrupadas. Y, si el umbral actual para iniciar el tratamiento con estatinas (que supone un riesgo estimado del 7,5% de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral en los próximos 10 años) se mantiene igual, esto daría como resultado que muchos menos pacientes serían elegibles para el tratamiento con estatinas.

Como el riesgo cardiovascular también se utiliza para guiar el tratamiento antihipertensivo, las nuevas ecuaciones de riesgo también darían como resultado que menos personas con presión arterial alta límite sean elegibles para esos medicamentos.

Esto ha generado preocupación en la comunidad médica, donde existe una opinión generalizada de que muchas más personas se beneficiarían del tratamiento de prevención primaria y que cualquier cosa que pueda hacer que menos personas reciban estos medicamentos sería perjudicial.

“Creo que las nuevas ecuaciones predicen con mayor precisión el riesgo de la población estadounidense actual, pero debemos ser conscientes del efecto que esto puede tener sobre el uso de estatinas”, dijo el Dr. Tim Anderson, que estudia la prestación de atención sanitaria en la Universidad de Pittsburgh. y es autor principal de uno de los estudios evaluando las ecuaciones.

anderson dijo Noticias médicas de Medscape que las ecuaciones de cohortes agrupadas se han considerado problemáticas durante mucho tiempo.

“Debido a que estas ecuaciones se basaron en cohortes de las décadas de 1960 y 1970, se cree que sobreestiman el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular de la población actual, ya que la carga de enfermedad ha cambiado en los 50 a 60 años intermedios”, dijo.

Las ecuaciones actuales sobreestiman el riesgo

Las nuevas ecuaciones se basan en cohortes más recientes, representativas y diversas que capturan un espectro más amplio de la población en términos de raza, etnia y estatus socioeconómico. También incluyen factores que ahora se sabe que son relevantes para el riesgo cardiovascular, como la enfermedad renal crónica.

Anderson comparó cómo los dos conjuntos de ecuaciones estimaron el riesgo de enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años en la población de EE. UU. utilizando la encuesta NHANES, una gran encuesta representativa a nivel nacional realizada entre 2017 y 2020.

Encontró que las ecuaciones de cohortes combinadas estimaban que el riesgo promedio de enfermedad cardiovascular de la población a 10 años era aproximadamente del 8%, pero las ecuaciones PREVENT lo estimaban en poco más del 4%.

“Las nuevas ecuaciones estiman que la población estadounidense de mediana edad tiene casi la mitad del nivel de riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en los próximos 10 años en comparación con las ecuaciones utilizadas actualmente. Por lo tanto, cambiaremos sustancialmente las estimaciones de riesgo si las nuevas ecuaciones se introducen en la práctica”, afirmó Anderson.

El estudio encontró que, si se adoptan las ecuaciones PREVENT en el próximo conjunto de directrices de prevención primaria y se mantiene el umbral actual de un riesgo del 7,5% de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en los próximos 10 años como punto de partida para el tratamiento con estatinas, entonces 17,3 millones de adultos a quienes anteriormente se les había recomendado el tratamiento con estatinas en prevención primaria ya no serían elegibles.

A segundo estudio similarrealizado por un equipo diferente de investigadores estadounidenses, estimó que el uso de PREVENT reduciría el número de adultos estadounidenses que reciben o se recomienda terapia con estatinas en 14,3 millones y la terapia antihipertensiva en 2,62 millones.

Los investigadores, dirigidos por el Dr. James A. Diao, MD, de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, también sugirieron que, durante 10 años, las reducciones en la elegibilidad para el tratamiento podrían resultar en aproximadamente 107.000 eventos adicionales de IM o accidente cerebrovascular.

Anderson señala que el uso de las nuevas ecuaciones no afectaría a los pacientes de mayor riesgo. “Seguirán siendo de alto riesgo, independientemente de las ecuaciones que se utilicen. Si fuma un paquete de cigarrillos al día, tiene la presión arterial o el colesterol muy altos y es mayor, entonces corre un alto riesgo. Esa parte no ha cambiado. Estas personas calificarán muchas veces para el tratamiento con estatinas con ambos conjuntos de pautas”, dijo.

Más bien, será la gran población con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular la que se verá afectada, y muchos menos de estos individuos probablemente recibirán estatinas.

“Si no está seguro de si debe tomar o no una estatina y actualmente se encuentra justo en el umbral en el que podrían recomendarse, entonces estas nuevas ecuaciones podrían significar que será menos probable que se las ofrezcan”, dijo . “El uso de las nuevas ecuaciones puede provocar un retraso de un par de años en tener esa conversación”.

Una bandera roja

Steve Nissen, MD, cardiólogo de la Clínica Cleveland, no es partidario de las ecuaciones de riesgo cardiovascular en general. Señala que menos de la mitad de las personas actualmente elegibles para recibir estatinas reciben tratamiento. Y cree que los estudios que sugieren que menos personas serán elegibles con las nuevas ecuaciones de riesgo generan una señal de alerta sobre si se deben utilizar.

“Cualquier cosa que pueda dar como resultado que menos personas reciban tratamiento es un problema enorme”, dijo. Noticias médicas de Medscape. “Tenemos abundante evidencia de que deberíamos tratar a más personas, no a menos. Todos los estudios que hemos realizado han demostrado beneficios con las estatinas”.

Las calculadoras de riesgo se desarrollaron inicialmente para limitar el uso de estatinas y otros medicamentos a pacientes de alto riesgo, dijo, pero ahora que sabemos más sobre la seguridad de estos medicamentos, está claro que los riesgos son casi inexistentes.

“Realmente necesitamos algo más que oriente la prescripción de estatinas”, afirmó Nissen.

Nissen sugiere que las calculadoras de riesgo y las directrices han resultado en un tratamiento insuficiente de la población porque carecen de matices y ponen demasiado énfasis en la edad. Deberíamos estar más interesados ​​en reducir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares a lo largo de la vida, afirmó. “Las calculadoras no hacen un buen trabajo al respecto. Sus horizontes temporales son demasiado cortos. Los jóvenes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular pueden tener un riesgo bajo a 10 años en una calculadora de riesgo, pero su riesgo de por vida es elevado y, como tal, se les debe considerar para el tratamiento con estatinas. Necesitamos encontrar un enfoque más matizado para comprender el riesgo de vida de los individuos”, dijo.

Nissen dice que las calculadoras de riesgo pueden ser útiles en pacientes de alto riesgo para ayudar a demostrar su necesidad de tratamiento. “Puedo mostrarles la calculadora y saber que tienen un 20 % de posibilidades de sufrir un evento; eso puede ayudarlos a convencerse de tomar una estatina”.

Pero en el extremo inferior de la escala de riesgo, “lo único que hace es impedir que los pacientes que deberían recibir tratamiento lo reciban”.

Nissen dijo que cambiar la calculadora de riesgos no afectará la forma en que trata a los pacientes. “Utilizo mi criterio para decidir a quién tratar basándome en la literatura científica y en el paciente que tengo delante. Participaremos en una discusión y tomaremos una decisión compartida sobre cuál es el mejor curso de acción. Las calculadoras nunca sustituirán el juicio médico”, afirmó.

Las ecuaciones no deciden

Sadiya Khan, MD, cardióloga de la Universidad Northwestern, en Evanston, Illinois, y autora principal de las ecuaciones PREVENT, dijo Noticias médicas de Medscape que es importante poner este debate en contexto.

“Los dos artículos recientes hacen un buen trabajo al describir las diferencias en el riesgo predictivo entre los dos conjuntos de ecuaciones, pero ahí es donde terminan”, dijo. “La traducción de eso a la decisión sobre quién debe o no tomar estatinas u otros medicamentos es un paso demasiado lejos”.

Será necesario actualizar las directrices clínicas para tener en cuenta las ecuaciones PREVENIR, como argumentó Khan en un JAMA editorial. Por lo tanto, no está claro si la cifra actual de riesgo del 7,5% a 10 años seguirá siendo el umbral para iniciar el tratamiento. Khan anticipa que el comité de directrices tendrá que reevaluar ese umbral.

“El umbral de riesgo del 7,5% se recomendó en las directrices de 2013, basándose en lo que sabíamos entonces sobre el equilibrio entre beneficio y daño y sabiendo que las ecuaciones de riesgo sobreestimaban el riesgo”, dijo. “Ahora tenemos muchos más datos sobre la seguridad del tratamiento con estatinas. Esto lo vemos frecuentemente en la atención preventiva. Los tratamientos a menudo se generalizan con el tiempo y su uso se expande a pacientes de menor riesgo”.

También señaló que las pautas actuales de prevención primaria alientan la consideración de otros factores, no solo las puntuaciones de riesgo predictivas, cuando se piensa en comenzar con estatinas, incluido el colesterol LDL muy alto, los antecedentes familiares y los niveles de apo B y Lp(a).

“La recomendación sobre quién calificaría para el tratamiento con estatinas no se basa en un número”, dijo. “Se basa en muchas consideraciones, incluidos factores tanto cualitativos como cuantitativos, y discusiones entre el paciente y el médico. No es un simple sí o no basado en un umbral de riesgo del 7,5%”.

Las ecuaciones, dijo, sólo deben verse como el primer paso del proceso, y dijo que está de acuerdo con Nissen en que al aplicar las ecuaciones, los médicos necesitan usar datos adicionales de cada paciente individual para emitir un juicio. “Las ecuaciones no deciden quién recibe tratamiento. Las guías de práctica clínica hacen eso”.

Khan también estuvo de acuerdo con Nissen en que se necesitan más esfuerzos para identificar el riesgo cardiovascular a largo plazo en personas más jóvenes, por lo que las ecuaciones PREVENT incluyen estimaciones de riesgo a 30 años.

“Estoy totalmente de acuerdo en que debemos comenzar antes a tener estas conversaciones sobre prevención. El modelo PREVENT comienza a los 30 años, que es 10 años antes que las ecuaciones de cohortes agrupadas y agrega un horizonte temporal de 30 años, así como el período de 10 años para estas discusiones sobre estimaciones de riesgo pronosticadas”, dijo. “Necesitamos asegurarnos de que no estamos pasando por alto el riesgo en los adultos jóvenes sólo porque estamos esperando que entren en alguna categoría de edad arbitraria”.

Khan dice que cree que, utilizadas correctamente, las nuevas ecuaciones no limitarán el acceso a las estatinas u otros tratamientos cardiovasculares. “Debido a que son un reflejo más preciso del riesgo en la población contemporánea, las nuevas ecuaciones PREVENT deberían identificar a los pacientes correctos a tratar, dentro de los límites de saber que ninguna ecuación de predicción de riesgos es perfecta”, dijo. “Y si se considera también todo lo demás, no sólo los números en las ecuaciones de riesgo, no debería resultar en que se trate a menos pacientes”.

Anderson informó haber recibido subvenciones de la American Heart Association, el American College of Cardiology y la US Deprescribing Research Network. Nissen lidera un programa de desarrollo de una dosis baja de rosuvastatina sin receta. También participa en ensayos de un nuevo fármaco para reducir el colesterol, obicetrapib, y en ensayos de fármacos que reducen la Lp(a). Khan informó haber recibido subvenciones de la Asociación Estadounidense del Corazón y del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre.