Los sofocos afectan a tres de cada cuatro mujeres y pueden durar de 7 a 10 años, pero el tratamiento estándar actual no es necesariamente apropiado para todas las mujeres que experimentan síntomas vasomotores, según Stephanie Faubion, MD, MBA, directora de la Clínica Mayo Clínica de Salud de la Mujer en Jacksonville, Fla.
Para la mayoría de las mujeres menores de 60 años que están dentro de los 10 años de la menopausia, la terapia hormonal sigue siendo actualmente la opción de manejo más efectiva para los sofocos donde los beneficios superan los riesgos, dijo Faubion a los asistentes el 25 de septiembre durante una sesión plenaria en la reunión anual de la Sociedad Norteamericana de Menopausia. “Pero, en realidad, el objetivo es individualizar el tratamiento y hay algunas mujeres que van a necesitar otras opciones”.
Las contraindicaciones para la terapia hormonal incluyen antecedentes de cáncer de mama, enfermedad coronaria, enfermedad hepática activa, sangrado vaginal inexplicable, cáncer de endometrio de alto riesgo, ataque isquémico transitorio y un evento tromboembólico venoso o accidente cerebrovascular previo.
“Afortunadamente, tenemos cosas en desarrollo”, dijo Faubion. Ella revisó una amplia gama de terapias que actualmente no están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para los síntomas vasomotores, pero que están disponibles fuera de la etiqueta o se encuentran en ensayos clínicos.
Uno de ellos es la oxibutinina, un agente anticolinérgico antimuscarínico que se utiliza actualmente para tratar la vejiga hiperactiva y la sudoración hiperactiva. En un ensayo de 2016, el 73% de las mujeres que tomaban 15 mg de oxibutinina de liberación prolongada una vez al día calificaron sus síntomas como “mucho mejores”, en comparación con el 26% que recibieron placebo. Las mujeres experimentaron una menor frecuencia y gravedad de los sofocos y un mejor sueño.
Investigaciones posteriores encontraron una reducción del 60% en la frecuencia de los sofocos con 2,5 mg dos veces al día y una reducción del 77% con 5 mg dos veces al día, en comparación con una reducción del 27% con placebo. El único efecto secundario informado que ocurrió con mayor frecuencia con la oxibutinina fue la sequedad de boca, pero no hubo diferencias significativas en las razones de la interrupción entre los grupos de tratamiento y placebo.
Sin embargo, existen algunos efectos cognitivos potenciales a largo plazo de la oxibutinina, dijo Faubion. Algunas investigaciones han demostrado un mayor riesgo de demencia por la oxibutinina y por un mayor uso acumulativo general de anticolinérgicos.
“Existe cierta preocupación sobre el uso a largo plazo”, dijo, pero es eficaz, “probablemente no sea dañino”. [when] se usa a corto plazo en mujeres con sofocos importantes y molestos que no desean o no pueden usar la terapia hormonal, y los efectos adversos son tolerables para la mayoría de las mujeres. “Las mujeres con síntomas de vejiga serían candidatas especialmente ideales ya que el medicamento ya las trata.
Luego, Faubion habló sobre un nuevo estrógeno llamado estetrol (E4), un estrógeno natural con acción de selección en los tejidos que es producido por el hígado fetal y atraviesa la placenta. Tiene una vida media prolongada de 28 a 32 horas y su mecanismo potencial puede darle un perfil de seguridad diferente al del estradiol (E2). “Puede haber un menor riesgo de interacciones fármaco-fármaco; menor estimulación mamaria, dolor o impacto cancerígeno; menor impacto sobre los triglicéridos; y un impacto neutral sobre los marcadores de coagulación”, dijo.
Aunque el estetrol fue aprobado recientemente como anticonceptivo oral con el nombre de Estelle, también está bajo investigación como régimen posmenopáusico. Los hallazgos preliminares sugieren que reduce la gravedad de los síntomas vasomotores en un 44%, en comparación con un 30% con el placebo, a 15 mg, la dosis mínima efectiva aparente. El perfil de seguridad no mostró hiperplasia endometrial ni eventos adversos inesperados. En las que tomaron 15 mg de estetrol, el grosor medio del endometrio aumentó de 2 a 6 mm, pero volvió al valor inicial después de la terapia con progestina.
“La dosis de 15 mg también influyó positivamente en los marcadores de recambio óseo, aumento de HDL [cholesterol], mejoró la tolerancia a la glucosa “y no tuvo efectos sobre los parámetros de coagulación o los triglicéridos, agregó Faubion.
Otro grupo de agentes potenciales que se están estudiando para los sofocos son los antagonistas de NK3, cuyo objetivo es aprovechar el reciente descubrimiento de que las neuronas de kisspeptina, neuroquinina B y dinorfina (KNDy) pueden desempeñar un papel importante en la etiología del síntoma vasomotor. 4901, se detuvo a pesar de una reducción del 45% en los sofocos porque 3 de 28 mujeres desarrollaron pruebas de función hepática elevadas transitoriamente, alrededor de cuatro a seis veces el límite superior de lo normal.
Otros dos, fezolinetante y NT-814, se encuentran en ensayos de fase 2 y han mostrado una reducción significativa de los síntomas, en comparación con el placebo. El efecto adverso informado con más frecuencia en el ensayo de fase 2a fueron los efectos gastrointestinales, pero ninguno de los participantes suspendió el fármaco debido a estos y no se produjeron pruebas hepáticas elevadas. En el ensayo de fase 2b más grande, los eventos adversos emergentes del tratamiento notificados con mayor frecuencia incluyeron náuseas, diarrea, fatiga, infección del tracto urinario, sinusitis, infección de las vías respiratorias superiores, dolor de cabeza y tos. Cinco mujeres descontinuaron el fármaco debido a las enzimas hepáticas elevadas.
“En general, los inhibidores de NK3 parecen ser bien tolerados en general”, dijo Faubion. “Parece haber una leve elevación de las transaminasas”, aunque aún no se sabe si esto es un efecto de esta clase de fármacos en su conjunto. Señaló que la hormona estimulante del folículo no aumenta significativamente, lo cual es importante porque la FSH elevada se asocia con una salud ósea deficiente, ni el estradiol aumenta significativamente, lo cual es clínicamente relevante para las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama.
“No conocemos los efectos sobre el corazón, el cerebro, los huesos, el estado de ánimo, el peso o la salud sexual, por lo que aún se desconocen muchas cosas”, dijo Faubion. “Todavía no sabemos acerca de la seguridad y eficacia a largo plazo de estos compuestos químicos”, pero se están realizando ensayos clínicos con ellos.
“Serían una alternativa bienvenida a la terapia hormonal para aquellos que no pueden o prefieren no usar una opción hormonal”, dijo Faubion. “Sin embargo, es posible que necesitemos una amplia educación de los médicos para advertir contra el abandono generalizado de la terapia hormonal, particularmente en mujeres con menopausia prematura o precoz”.
Donna Klassen, LCSW, cofundadora de Let’s Talk Menopause, preguntó si alguna de estas nuevas terapias se estaba probando en mujeres con cáncer de mama y si se sabía algo sobre la ingesta de oxibutinina al mismo tiempo que el letrozol.
“Sospecho que la mayoría de las mujeres con enfermedades crónicas habrían sido excluidas de estos estudios iniciales, pero no puedo hablar de eso”, dijo Faubion, y no conocía ningún dato relacionado con la ingesta simultánea de oxibutinina y letrozol.
James Simon, MD, director médico y fundador de IntimMedicine y uno de los que dirigió la investigación sobre la oxibutinina, respondió que sus ensayos excluían a las sobrevivientes de cáncer de mama y a cualquiera que tomara inhibidores de la aromatasa.
“Será poco probable que, en un futuro muy cercano, esos datos estén disponibles porque todos los desarrollos clínicos sobre estos fármacos moduladores de neuronas NK3 o KNDy excluyen a los pacientes con cáncer”, dijo Simon.
Sin embargo, otra asistente, Lisa Larkin, MD, de Cincinnati, se presentó como una sobreviviente de cáncer de mama que toma tamoxifeno y dijo que se siente “completamente cómoda” prescribiendo oxibutinina a sobrevivientes de cáncer de mama.
“En términos de efectos secundarios y efectividad en pacientes que toman tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa, he tenido una suerte increíble y creo que está infrautilizado”, dijo Larkin. “La perla clínica que le diría es que puede empezar muy bajo, y la boca seca realmente parece mejorar con el tiempo”. Añadió que se debe informar a los pacientes que se necesitan 2 semanas antes de que comience a funcionar, pero que los efectos secundarios eventualmente desaparecen. “Se vuelve muy tolerable, así que los animo a todos a que lo consideren como otra gran opción”.
Faubion no tuvo revelaciones. La información de divulgación no estaba disponible para Simon, Larkin y Klassen.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.
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