¿Por qué mi médico ya no factura a granel y Medicare está en crisis? | Medicare Australia

Si recientemente recibió un correo electrónico o un mensaje de texto de su médico de cabecera diciendo que ya no pueden facturar en bloque de forma rutinaria, incluso a los titulares de tarjetas de concesión, no está solo.

Como reveló Guardian Australia este año, los expertos en políticas creen que las altas tasas de facturación masiva informadas por el gobierno anterior fueron infladas artificialmente por prácticas de facturación que no cumplen con las normas, y las estadísticas no reflejan la cantidad de personas que dicen que es difícil, o incluso imposible, encontrar un médico de facturación masiva.

El ministro de salud federal, Mark Butler, reconoció la dificultad de encontrar un médico que facture al por mayor y dijo: “La atención primaria está en su peor estado desde que comenzó Medicare”.

Entonces, ¿qué está pasando aquí?

¿Por qué no puedo encontrar un médico de facturación masiva?

Los médicos de cabecera que facturan al por mayor cobran lo que se llama la “tarifa de programación de Medicare” por las citas y los servicios que brindan, y esta tarifa la establece el gobierno. Luego, el gobierno reembolsa directamente al médico de cabecera por el servicio y el paciente no paga nada.

Pero cada vez más, los médicos de cabecera dicen que la cantidad que se les reembolsa no es suficiente para cubrir sus costos, por lo que deben cobrar una cantidad adicional.

La cantidad que los médicos de cabecera reciben de Medicare por servicios facturados a granel apenas ha cambiado desde 2013. El gobierno paga menos de la mitad de lo que recomienda la Asociación Médica Australiana (AMA) para una consulta corta.

El ministro de salud federal, Mark Butler, ordenó una revisión de Medicare y el acceso a una atención asequible. Fotografía: Lukas Coch/AAP

Si las clínicas de medicina general ofrecen facturación mixta, ¿cómo deciden a qué pacientes facturar en bloque?

El Dr. John Saul, médico de cabecera rural y presidente de la sucursal de Tasmania de la AMA, dice esto es “totalmente discrecional” y no hay un límite establecido sobre cuántos pacientes pueden facturarse en bloque.

“Muchas pautas para las clínicas dirán que a un paciente en una práctica privada con empleo regular se le debe cobrar una tarifa privada completa”, dice.

“Por lo general, me encuentro facturando a granel a mis pacientes privados que son paliativos, lo que hago con una pérdida financiera, porque si alguien me involucra en los últimos seis meses de su vida y puedo hacerlo más fácil para ellos y sus familias, yo voluntad.

“Pero simplemente no puede permitirse el lujo de facturar a todo el mundo en general”.

Algunas clínicas facturarán de forma masiva a los titulares de tarjetas de concesión, o pueden optar por facturar de forma masiva las citas de seguimiento para los pacientes que necesitan abordar un problema en varias visitas. Puede ser útil informar a su médico de cabecera sobre cualquier dificultad financiera que esté enfrentando.

La decisión de un médico de cabecera de facturar al por mayor es discrecional.
La decisión de un médico de cabecera de facturar al por mayor es discrecional. Es importante que informe a su médico si tiene dificultades financieras. Fotografía: Dan Himbrechts/AAP

A la mayoría de los médicos se les paga muy bien. ¿Es cierto que las prácticas de los médicos de cabecera no alcanzan para llegar a fin de mes?

Además de los salarios del personal, los médicos de cabecera deben cubrir las instalaciones, el alquiler y el seguro, así como el aumento de los costos de las nuevas tecnologías y medicamentos, dice el Dr. Bruce Willett, vicepresidente del Royal Australian College of General Practitioners. La pandemia agregó costos, como la instalación de clínicas de vacunación al aire libre, la compra de EPP y la adopción de tecnología de telesalud. Confiar únicamente en el reembolso de Medicare no cubrirá estos costos, dice.

Un portavoz de la Asociación Australiana de Gestión de Prácticas dice que los datos generales de la industria muestran que los salarios representan alrededor del 40 % de los gastos de una práctica, el alquiler aproximadamente el 14 %, las compras de equipos aproximadamente el 7 % y los servicios públicos alrededor del 3 %. Otros costos, incluida la depreciación, comprenden el resto.

Según la agencia de empleo Medical Recruitment: “Basado en una encuesta salarial… un médico general de tiempo completo gana en promedio entre $200,000 y $350,000 por año.

Pero los salarios varían según la ubicación, la demografía del área, el tamaño de la clínica, si el médico de cabecera es el dueño de la clínica, las horas trabajadas, los tipos de servicios y la cantidad de servicios ofrecidos por hora, y otros factores, incluida la proporción de pacientes que son facturado a granel.

Para las prácticas más pequeñas que facturan al por mayor y que también tienen que pagar el alquiler, el equipo, los vendajes y el personal, incluidas las enfermeras y los trabajadores administrativos, los médicos dicen que es insostenible llegar a fin de mes mediante la facturación al por mayor.

Por lo general, el número de pacientes es más alto en las prácticas bien establecidas de facturación masiva, por lo que las “súper clínicas” de médicos de cabecera con múltiples ubicaciones, muchas citas y numerosos médicos tienden a ser más comunes que las prácticas pequeñas que facturan masivamente. Cuantos más pacientes vistos, más recibido del gobierno. La atención que ofrecen estas súper clínicas puede ser menos personal.

Saul dice que los médicos de cabecera que administran clínicas de facturación en gran medida privadas generalmente “lo hacen muy bien”. Ha sido propietario de clínicas privadas junto con colegas durante gran parte de su carrera.

¿Es realmente el anterior gobierno de coalición el culpable?

Butler ha dicho: “El gobierno anterior congeló el reembolso de Medicare durante seis años, sacando miles de millones de dólares de la atención primaria y provocando que las tarifas de brecha se disparen”.

Ha pedido a su departamento que examine los datos de facturación masiva para obtener una “imagen más completa y precisa” de las tarifas, y ha ordenado una revisión de Medicare y el acceso a una atención asequible.

Sin embargo, en realidad fue el gobierno laborista el que introdujo un “congelamiento de reembolso de Medicare” en 2013 como parte de lo que se suponía que sería una medida temporal de ahorro presupuestario de $ 664 millones.

Cuando la Coalición fue elegida en 2014, mantuvo el congelamiento.

Saul dice que si bien el nuevo gobierno acaba de ser elegido y le dará tiempo para mejorar el estado de la práctica general, “hasta ahora, todo lo que hemos visto es el aumento del reembolso del 1,6% que estuvo en las cartas durante algún tiempo, mientras que los políticos han vieron aumentar sus salarios en un 2,75%”.

“Se habla mucho sobre los cambios que ocurrirán y las revisiones, y estoy planeando buscarlos dentro de 12 meses”, dice. “Pero se necesita hacer mucho ahora, incluida una financiación de emergencia inmediata para la práctica general”.

¿Aumentar el reembolso de Medicare aumentaría las tasas de facturación masiva?

Si bien para la mayoría de los nombramientos de médicos de cabecera, el reembolso aumentó el 1 de julio de este año, fue un 1,6%, una cantidad que Willett describió como “miserable”.

“Esto equivale a 65 centavos por una consulta estándar de 20 minutos, muy por debajo de la cifra de inflación más reciente del 6,1%”, dijo.

“Por lo tanto, algunas prácticas tienen pocas opciones más que transferir el costo a los pacientes al pasar a un modelo privado o de facturación mixta para evitar encontrarse con números rojos y verse obligados a cerrar, un escenario en el que nadie gana”.

Las prácticas de médicos de cabecera más pequeñas dicen que es insostenible llegar a fin de mes mediante la facturación masiva por completo.
La cantidad que los médicos de Australia reciben de Medicare por servicios facturados a granel apenas ha cambiado desde 2013. Fotografía: Chinnapong/Shutterstock

A la Dra. Margaret Faux, abogada del sistema de salud, le preocupa que más aumentos en los reembolsos hagan poco para reducir los costos para los pacientes.

Su investigación de doctorado encontró que debido a que la facturación de Medicare era tan confusa, muchas clínicas reclamaban el reembolso de Medicare para sí mismas y luego le cobraban al paciente una brecha separada. Eso significa que las estadísticas del gobierno mostrarán que al paciente se le facturó a granel a pesar de que pagó una tarifa por separado y fue de su bolsillo.

Lo que debería suceder es que al paciente se le facture al por mayor y no pague dinero, o se le cobre una tarifa privada, una parte de la cual es reembolsada por Medicare directamente en la cuenta bancaria del paciente.

Faux dice que hasta que se corrijan las prácticas generalizadas de facturación indebida, aumentar el reembolso hará poco para aliviar los costos de desembolso del paciente, y los médicos de cabecera simplemente mantendrán ese reembolso adicional en lugar de pasárselo a los consumidores.

Like Faux, el Foro de Salud de los Consumidores [CHF] también le preocupa “que haya alguna evidencia de que un aumento en los reembolsos también podría ser inflacionario”, dice su CEO, Leanne Wells.

CHF quiere ver una reforma más radical en la atención primaria que involucre reformas de financiación que cambien el sistema de pago por servicio para abrir un mejor acceso a un conjunto integral de servicios en la práctica general además de los proporcionados por médicos de cabecera como farmacéuticos, enfermeras , dietistas y trabajadores sociales.

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