Con la Ley de No Sorpresas que entrará en vigencia el 1 de enero, el HHS se está resistiendo a la presión de algunos grupos de médicos para debilitar las reglas de implementación de la legislación, y eso es algo bueno. La ley es una gran victoria para pacientes, empleadores y consumidores.
Hoy en día, una de cada cinco visitas a la sala de emergencias y una de cada 10 cirugías electivas en instalaciones dentro de la red pueden resultar en una factura sorpresa potencial fuera de la red. La nueva ley no solo protegerá a los pacientes directamente de facturas sorpresa, sino que también equilibrará la balanza en las negociaciones contractuales que se han inclinado a favor de un subconjunto de proveedores, principalmente grandes empresas de dotación de personal médico respaldadas por capital privado, que se benefician de la sorpresa. facturación.
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) estima que la nueva ley reducirá las primas de seguros privados entre un 0,5% y un 1%, reduciendo los déficits federales en aproximadamente $ 2 mil millones por año y ahorrando a los consumidores aproximadamente el doble de esa cantidad entre primas más bajas, costos compartidos y ya no recibir facturas sorpresa.
A partir de 2022, será ilegal facturar a los pacientes más que el costo compartido dentro de la red adeudado por su seguro por atención de emergencia fuera de la red, viajes en ambulancia aérea o servicios que no sean de emergencia en las instalaciones. Si el médico o la instalación fuera de la red no está satisfecho con el pago inicial, puede iniciar un proceso de arbitraje con la aseguradora. Luego, ambas partes envían su oferta final y el árbitro debe seleccionar el que considere que representa mejor un precio adecuado, teniendo en cuenta el precio medio dentro de la red del plan de salud para servicios similares, entre otros factores.
Los grupos de médicos que se oponen a la nueva ley dicen que les dará a las aseguradoras la ventaja a la hora de establecer las tasas de pago, lo que podría sacar a algunos médicos de las redes o incluso a la quiebra, reduciendo así el acceso a la atención médica.
Lo que no mencionan, sin embargo, es que los grupos de médicos tienen actualmente una clara ventaja porque para algunos servicios, como emergencias y ciertos cuidados basados en instalaciones, los pacientes no tienen una opción significativa de qué médico los trata. El volumen de pacientes en estas especialidades no depende tanto de los contratos con los planes de salud, lo que crea una alternativa potencialmente lucrativa a la contratación que no está disponible para otros médicos.
Esta alternativa brinda a ciertas especialidades un apalancamiento adicional en las negociaciones con los planes de salud, lo que resulta en precios más altos si se unen a una red o en un alto volumen continuo de atención fuera de la red donde es posible que los pacientes reciban facturas sorpresa. TeamHealth, una gran empresa de personal respaldada por capital privado, por ejemplo, fue claro en su comunicación al Congreso de que ve la facturación del saldo como una “herramienta de apalancamiento de contratos”. Esos precios más altos para ciertos servicios de salud significan primas más altas pagadas por los trabajadores, empleadores, individuos y subsidiadas por los contribuyentes, hasta un 5% más alto según nuestras estimaciones.
La mayoría de los médicos, sin embargo, no quieren saldar la cuenta de los pacientes desprevenidos, y la Ley de No Sorpresas deja a estos médicos completamente fuera de su punto de mira. La eliminación de una práctica comercial desleal, la facturación sorpresa, es la razón por la que se espera que la Ley No Sorpresas reduzca los precios de algunos servicios. Cualquier mandato de pago fuera de la red establecido mediante arbitraje es puramente inflacionario.
Por definición, entonces, los únicos médicos que operan en establecimientos que pueden perder con la nueva ley son aquellos que se estaban beneficiando económicamente de la facturación sorpresa, y el tamaño de cualquier efecto de este tipo está directamente relacionado con el grado en que un médico se estaba beneficiando. Nada en la ley restringe las negociaciones entre las instalaciones y estos médicos, que es la negociación natural del mercado para servicios como la anestesiología, donde el volumen de pacientes está determinado por la elección del hospital o cirujano por parte del paciente, en lugar de su elección del plan de salud. Los altos precios generados por los grupos de médicos por otras razones no se ven afectados, lo que alivia las preocupaciones sobre el acceso a la atención.
Y la evidencia de California, que de manera similar exige pagos mínimos fuera de la red vinculados a los precios promedio dentro de la red, muestra un movimiento brusco en red de las especialidades afectadas tras la entrada en vigor de la ley de 2017. Más importante aún, desde la perspectiva del paciente, la Ley No Sorpresas significa que el 100% de los proveedores de atención de emergencia y los médicos de las instalaciones están efectivamente dentro de la red.
De hecho, los grupos de médicos que actualmente no se benefician de la facturación sorpresa y que los planes de salud les paguen un precio inferior a la mediana podrían ver aumentos salariales debido al nuevo soporte de precios fuera de la red de la ley. Ese soporte toma la forma de un requisito mínimo de pago fuera de la red. La Ley No Sorpresas utiliza precios medios dentro de la red para orientar lo que los planes de salud y los empleadores deben estar obligados a pagar por los servicios de emergencia y en las instalaciones fuera de la red. Si bien la evidencia sugiere que los precios dentro de la red para estos servicios fueron inflados por el apalancamiento vinculado a la facturación sorpresa, la ley se basa en precios medios para aprovechar el hecho de que la facturación sorpresa fue impulsada principalmente por una minoría de grupos en estas especialidades. Las medianas, por su naturaleza, son menos sensibles a los valores atípicos, como los altos precios pagados a la minoría de grupos de proveedores que aprovecharon agresivamente la facturación sorpresa. Por lo tanto, la balanza ahora debería estar más equilibrada, aunque todavía modestamente inclinada a favor de los médicos que antes recibían una remuneración inferior a la mediana.
La reglamentación de la administración de Biden instruye a los árbitros a comenzar con la presunción de que este precio medio dentro de la red específico del plan es el precio fuera de la red apropiado. Las decisiones de arbitraje generalmente deben caer dentro de un pequeño porcentaje de esta cantidad, en línea con el supuesto básico que subyace a las estimaciones de CBO sobre los ahorros de los consumidores y los contribuyentes. Sin embargo, la regla permite una mayor desviación si se presenta evidencia creíble para justificar un pago mayor o menor, ya sea en base a la calidad del proveedor, la complejidad del servicio o algún otro factor.
Abandonar este marco podría resultar costoso, inflar los precios y aumentar la dependencia del proceso de arbitraje y los costos administrativos asociados. Y retrasar la ley no es la respuesta. Ese ciertamente parecía ser el pensamiento del secretario del HHS, Xavier Becerra, quien defendió las reglas de la Ley No Sorpresas en una entrevista reciente con Noticias de Kaiser Health. Los médicos y hospitales que se aprovecharon de una falla del mercado y cobraron tarifas exorbitantes tendrán que asumir su parte del costo, dijo. “No es justo decir que tenemos que dejar que alguien nos engañe para estar en el negocio”.
Loren Adler, MS, es Director Asociado de la Iniciativa de Políticas de Salud de la USC-Brookings Schaeffer. Erin Trish, PhD, es codirectora del Centro Schaeffer de Política y Economía de la Salud de la USC.
Divulgaciones
La iniciativa USC-Brookings Schaeffer para la investigación de políticas de salud sobre facturación sorpresa fue apoyada por una subvención de Arnold Ventures. Erin Trish se ha desempeñado como consultora y experta en litigios en asuntos de los sectores de hospitales, seguros médicos, tecnología de la información médica y ciencias de la vida.