En 1952, cuando la Dra. Virginia Apgar desarrolló su escala de 10 puntos para evaluar la salud de los recién nacidos, la anestesióloga obstétrica de EE. UU. no pudo haber previsto que algún día se convertiría en una de las pruebas médicas más comunes del mundo.
Asignada incluso antes de que la madre sostenga por primera vez a su recién nacido, la puntuación evalúa rápidamente a los recién nacidos con una puntuación de 0 a 10, lo que conduce a un algoritmo de posibles intervenciones médicas. La escala evalúa la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la respuesta refleja y el color de la piel (normalmente descrito como cuerpo azul, cuerpo rosa/extremidades azules o cuerpo rosa).
“El Apgar es una herramienta muy importante que se utiliza en millones de bebés en todo el mundo en el primer minuto después del nacimiento”, dijo Amos Grunebaum, MD, profesor de obstetricia y ginecología en la Universidad de Hofstra, Hempstead, Nueva York.
Pero recientemente, el venerable sistema ha sido criticado cada vez más por el colorismo y los prejuicios raciales, y algunos piden una revisión. Esa presión se debe a los 2 de 10 puntos asignados a un tono de piel “rosado” en general, una medida que reduce las puntuaciones de los recién nacidos no blancos y puede exponerlos a medidas innecesarias como reanimación, cuidados intensivos neonatales e intubación.
“Este es su primer encuentro con el racismo sistémico”, dijo el Dr. Grunebaum en una entrevista. “El puntaje tiene prejuicios contra los bebés negros porque no pueden obtener puntajes perfectos”.
Propagando la “medicina basada en la raza”
La preocupación por el sesgo racial incrustado en la puntuación de Apgar no es nueva, anotó el Dr. Grunebaum.
“Hace décadas, cuando estaba haciendo mi entrenamiento en Brooklyn, las enfermeras dijeron que usar el color de la piel era ridículo ya que los bebés negros y marrones no podían ser rosados. Y el color de la piel se ve diferente con diferentes luces. La propia Dra. Apgar reconoció el problema. “
Además, los hombres ven el color de manera diferente que las mujeres, y algunas personas en realidad son daltónicas. “Pero nadie quería hablar”, dijo el Dr. Grunebaum. “Era como el escenario del traje nuevo del emperador”.
En su opinión, incorporar la puntuación del color de la piel en los datos básicos y las decisiones de atención médica propaga la medicina basada en la raza. “No debe usarse para bebés blancos, negros o marrones”, dijo.
Eliminar la parte del color de la piel de la puntuación de Apgar, y su sesgo racial, de color y étnico, brindará una evaluación más precisa y equitativa de los recién nacidos en todo el mundo, dijo el Dr. Grunebaum.
“Creo que se puede argumentar bastante bien que la medida del color de la piel debe eliminarse”, coincidió Sara E. Edwards, MD, obstetra y ginecóloga del Hospital de la Universidad de Illinois en Chicago, que también estudió el Apgar y el sesgo racial. en el cuidado clínico de los bebés negros.
Y tal sesgo clínico pronto puede ser ilegal en los Estados Unidos gracias a un nueva disposición propuesta contra la discriminación a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio con respecto al uso de algoritmos clínicos en la toma de decisiones. La sección propuesta, § 92.210, establece que una entidad cubierta no debe discriminar a ninguna persona por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad a través de algoritmos clínicos utilizados en la toma de decisiones. Es posible que los hospitales pronto tengan que modificar los algoritmos clínicos en respuesta.
La investigación del Dr. Grunebaum en el área del racismo clínico incluye un gran estudio de cohorte de 2022 de casi 10 millones de madres y más de 8 millones de padres utilizando datos de natalidad de 2016-2019 del Centro Nacional de Estadísticas de Salud y la División de Estadísticas Vitales. Este estudio encontró que los recién nacidos negros tenían menos del 50 % de posibilidades de tener una puntuación de Apgar de 10 a los 5 minutos, en comparación con los recién nacidos blancos. Los bebés blancos, tanto hispanos como no hispanos, tenían la mayor proporción de 10 perfectos.
Pero, ¿se puede reemplazar fácilmente el indicador de tono de piel de 2 puntos? Según el Dr. Grunebaum, la sustitución de indicadores como el color de la mucosa oral o las lecturas de oximetría tampoco es satisfactoria. “Por un lado, la oximetría da diferentes lecturas en Black [people],” él dijo.
en el de su grupo investigación apgarel Dr. Edwards descubrió que los proveedores de atención aplicaban puntajes variables e inexactos según la raza neonatal, independientemente de los factores clínicos y los valores de gas del cordón umbilical.
“En los neonatos de raza negra, los gases del cordón umbilical no estaban de acuerdo con las puntuaciones de Apgar más bajas”, dijo. En su opinión, estas inexactitudes apuntan a la existencia de colorismo y prejuicios raciales entre los proveedores de atención médica.
Sesgo “infiltrándose” en la atención neonatal
La investigación del Dr. Edwards se basó en observaciones anecdóticas de que los bebés negros generalmente tenían puntajes de Apgar más bajos y eran enviados con más frecuencia a la UCIN. “La admisión a la UCIN puede tener un efecto negativo en el vínculo materno-infantil y contribuir al TEPT en las madres”, dijo.
Su grupo analizó las puntuaciones de Apgar por raza para el año 2019 en una cohorte de hospital académico de 977 recién nacidos, de los cuales el 56,5 % eran negros, mientras controlaba los factores clínicos de confusión.
“Se confirmaron nuestras observaciones anecdóticas de cómo calificamos a los neonatos negros”, dijo. Los proveedores asignaron a los bebés afroamericanos puntajes de Apgar significativamente más bajos al minuto y a los 5 minutos (razón de probabilidades, 0,63 y 0,64) al controlar los gases de la arteria umbilical, edad gestacionaly complicaciones materno-fetales.
Esta diferencia se asoció específicamente con puntajes de Apgar de color asignados más bajos al minuto (odds ratio, 0,52). Además, los recién nacidos negros nacidos a término fueron enviados a cuidados intensivos neonatales a tasas más altas (odds ratio, 1,29) que los recién nacidos no negros al controlar todos los factores anteriores.
Los proveedores aplicaron puntajes de Apgar inexactos a los recién nacidos negros dado que los gases del cordón umbilical no estaban de acuerdo con los puntajes de Apgar más bajos, lo que sugiere que el colorismo y los prejuicios raciales existen entre los proveedores de atención médica. “Vimos un sesgo que se arrastraba debido a decisiones subjetivas sobre el color”, dijo el Dr. Edwards. Pero según la medida más objetiva del gas del cordón umbilical, los neonatos negros no tenían los valores anormales para respaldar la admisión en la UCIN. El pH medio de la arteria umbilical fue de 7,259 para los negros frente a 7,256 para los neonatos que no eran negros.
La solución puede residir en cambiar a una puntuación de 8 sobre 8 o en observar otros indicadores, como los ojos y el lecho ungueal, dijo. “O puede haber una manera de calificar el tono de la piel con precisión cuando los proveedores están debidamente capacitados para hacerlo en recién nacidos de todas las razas, para reconocer cómo se ve un color de piel bien perfundido en todos los bebés”.
Se necesita un nuevo sistema de puntuación
El interés por este tema continúa. En 2022, un estudio de población fue realizado por Emma Gillette, MPH, de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, y colegas en una cohorte de casi 7 millones de bebés únicos nacidos en 2016-2017.
“Encontramos que, en general, las puntuaciones de Apgar estaban altamente asociadas con la mortalidad durante el primer año de vida”, dijo la Sra. Gillette en una entrevista. “Pero era más probable que a los bebés negros no hispanos se les asignaran puntajes de Apgar bajos en comparación con los bebés blancos, y las probabilidades de muerte en el primer año de vida no están tan fuertemente correlacionadas con los puntajes de Apgar como en los bebés blancos”.
Ese hallazgo fue sorprendente. “Los puntajes de Apgar están destinados a ser un indicador de la salud y el bienestar del recién nacido y predictores de la mortalidad infantil y, por lo tanto, no deberían variar significativamente según la raza o el color de la piel”, dijo. “Así que creo que se justifica un estudio más profundo de las puntuaciones de los componentes de la puntuación de Apgar para tratar de descubrir las razones detrás de las diferencias que estamos viendo”.
La Sra. Gillette estuvo de acuerdo en que el componente de color de la piel de la variable podría ser inexacto ya que las variables relacionadas con el color de la piel en general son subjetivas y difíciles de medir. Lo que se necesita es un sistema de puntuación que funcione igualmente bien en todos los grupos raciales.
Mientras tanto, algunos médicos pueden estar haciendo adaptaciones prácticas. “Odio decírtelo, pero algunas personas falsifican la puntuación de la piel”, dijo el Dr. Grunebaum. “Hace poco le pregunté a un médico de Etiopía cómo lo manejaron allí, y se rió y dijo que automáticamente le dan al color de la piel un 2. Pero fingir no es lo que deberías hacer en medicina”.
El Dr. Grunebaum, el Dr. Edwards y la Sra. Gillette no revelaron intereses en competencia relevantes con respecto a sus comentarios.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.comparte de la red profesional de Medscape.
2023-07-07 20:34:14
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