Tres veces más pacientes tratados con tenecteplasa (TNK) intravenosa (IV) administrada hasta 24 horas después del inicio de los síntomas logran una reperfusión importante sin hemorragia intracraneal sintomática (sICH) en comparación con aquellos que reciben el mejor tratamiento médico sin incluir TNK, según mostraron los resultados de una nueva investigación.
Pero los pacientes que toman TNK no tienen un mejor resultado funcional, demostró el ensayo de fase 2b CHABLIS-T II.
El ensayo proporciona nueva evidencia de la efectividad y seguridad de TNK intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular agudo en un período de tiempo prolongado, según el autor del estudio, Xin Cheng, MD, PhD, profesor asociado y vicepresidente del Departamento de Neurología, Hospital Huashan, Universidad Fudan, Shanghai. , China, dijo Noticias médicas de Medscape.
“Pero si una reperfusión suficiente y segura podría traducirse en una mejora en el resultado funcional” requiere más investigación.
Los hallazgos fueron presentados en la Conferencia internacional sobre accidentes cerebrovasculares (ISC) 2024 celebrada en Phoenix, Arizona.
La evidencia muestra que la TNK intravenosa no es inferior a la alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que se presenta dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. Sin embargo, sólo un número muy limitado de pacientes recibe tratamiento trombolítico intravenoso dentro de este período, por lo que se están realizando esfuerzos para ampliar ese período.
El ensayo CHABLIS-T anterior encontró que tanto TNK 0,25 mg/kg como 0,32 mg/kg tienen una eficacia prometedora en términos de lograr una reperfusión sustancial sin sICH en pacientes con oclusión anterior de vaso grande/mediano que se presenta hasta 24 horas después de la última vez que se vio bien.
El CHABLIS-T II actual incluyó a 224 pacientes chinos adultos con oclusión de vasos grandes/medianos, con una edad media de aproximadamente 64 años y en su mayoría hombres, que se presentaron en 23 sitios en China continental entre 4,5 y 24 horas desde la última vez que se conoció bien.
Los investigadores asignaron al azar a estos pacientes en dos grupos: 0,25 mg/kg de TNK o el mejor tratamiento médico (excluyendo TNK). El mejor tratamiento médico incluyó alteplasa intravenosa si los pacientes cumplían los criterios y trombectomía endovascular (TEV) a criterio de los neurólogos locales de accidentes cerebrovasculares (el 54% de los sujetos del estudio se sometieron a TEV).
Los investigadores eligieron la dosis de 0,25 mg/kg basándose en los resultados de CHABLIS-T y otros ensayos controlados aleatorios relacionados con TNK, dijo Cheng.
Grupos equilibrados
Los dos grupos estaban en su mayoría equilibrados; por ejemplo, la puntuación media de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) en el momento de la aleatorización en ambos grupos fue 9, y la aterosclerosis de arterias grandes fue la etiología más común en ambos grupos.
El resultado primario fue la reperfusión mayor sin sICH a las 24-48 horas. Los investigadores evaluaron la reperfusión dependiendo de si los pacientes se sometieron a TEV.
Para aquellos sin TEV puente, la reperfusión mayor se definió como la restauración del flujo sanguíneo a más del 50% del territorio isquémico afectado; para los pacientes con TEV puente, la reperfusión mayor se consideró una trombólisis modificada en una puntuación de infarto cerebral de 2b o mayor en la imagen inicial.
La HIC sintomática se definió como cualquier HIC con un aumento de al menos cuatro puntos en la puntuación NIHSS desde el inicio.
El resultado primario se logró en el 33 % de los pacientes del grupo de TNK y en el 10 % del grupo de mejor tratamiento médico, con un cociente de riesgos ajustado (RRa) de 3,0 (IC del 95 %: 1,5-5,7; PAG = .001).
En cuanto al resultado secundario de recanalización a las 4-6 horas, el estudio encontró que se logró en el 35% del grupo TNK y en el 14% del grupo control, con un aRR de 2,5 (IC 95%, 1,4-4,4; PAG = .002).
No hay diferencia en el resultado funcional
No hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados secundarios, incluida la puntuación NIHSS a las 24-48 horas, el crecimiento del infarto a los 3-5 días y la puntuación de la Escala de Rankin modificada (mRS) a los 90 días. La falta de efecto de TNK sobre los resultados funcionales se debe principalmente al tamaño limitado de la muestra, dijo Cheng, quien enfatizó que el ensayo no fue diseñado para mostrar un beneficio clínico.
“Se necesitarían al menos 5.000 pacientes elegibles con accidente cerebrovascular isquémico agudo en un período de tiempo prolongado para demostrar el beneficio de la TNK intravenosa en un ensayo aleatorio si se permite la EVT. Es posible que tengamos que esperar a que los análisis post hoc proporcionen explicaciones adicionales”.
En cuanto a los resultados de seguridad, no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la sICH a las 24-48 horas, cualquier hemorragia intracraneal, hematoma parenquimatoso tipo 2 (PH2) y mal resultado funcional a los 90 días (mRS, 5-6). Cheng señaló, sin embargo, que la prevalencia de PH2 fue numéricamente mayor en el grupo de TNK (9,0% frente a 3,5%).
La mayoría de los análisis que examinaron varios subgrupos, incluidos diferentes sitios de oclusión, el tiempo desde el último pozo conocido hasta la aleatorización y el tipo de inicio del accidente cerebrovascular (presenciado o no), parecieron ser consistentes con el análisis principal, aunque no tuvieron suficiente poder para sacar conclusiones firmes.
Es posible que el tiempo no sea lo suficientemente rápido
Sin embargo, Cheng notó una tendencia hacia que la TNK aumente el riesgo de un mayor volumen de crecimiento del infarto y peores resultados clínicos en pacientes con TEV. Esto, dijo, podría explicarse ya sea por un mayor riesgo de hemorragia con la terapia puente en pacientes con accidente cerebrovascular aterosclerótico de grandes arterias o por el tiempo transcurrido desde el inicio de la trombólisis intravenosa hasta la evaluación angiográfica inicial (que fue una mediana de 51 minutos) “no fue lo suficientemente rápido”. para prevenir el crecimiento del infarto.”
Este fue un estudio de fase 2b con un tamaño de muestra limitado. Otra limitación del estudio fue que utilizó un criterio de valoración primario sustituto en lugar de resultados funcionales a los 3 meses. El estudio incluyó sólo a pacientes chinos, en quienes el curso del accidente cerebrovascular difiere del de los pacientes blancos. Y la reperfusión se evaluó mediante dos modalidades de imagen diferentes.
Al comentar sobre la investigación, Larry B. Goldstein, MD, profesor y presidente del Departamento de Neurología y decano asociado de Investigación Clínica de la Universidad de Kentucky, Lexington, Kentucky, destacó que el estudio no fue diseñado para evaluar resultados funcionales. “El tratamiento con TNK condujo a una mejor reperfusión, pero sin impacto en el resultado clínico”.
Señaló otro ensayo: TIMELESS, un ensayo de fase 3 que prueba la eficacia de TNK en participantes con oclusiones de la arteria cerebral media o de la arteria carótida interna, la mayoría también tratados con trombectomía mecánica. Ese estudio también analizó los resultados entre 4,5 y 24 horas después de la aparición de los síntomas y no encontró diferencias en los resultados clínicos a los 90 días en comparación con el placebo, dijo.
“En conjunto, aunque el tratamiento con TNK entre 4,5 y 24 horas después de la aparición de los síntomas en pacientes seleccionados podría mejorar la recanalización, no hay evidencia en este momento de que conduzca a mejores resultados para los pacientes en esta población”.
El estudio recibió el apoyo del Plan de Investigación Clínica del Centro de Desarrollo Hospitalario de Shanghai. TNK fue donado por Guangzhou Recomgen Biotech Co Ltd.
Cheng y Goldstein no tenían conflictos de intereses relevantes.
2024-03-11 20:00:32
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