MÚNICH. Un programa multidisciplinario de atención posterior al accidente cerebrovascular no logró mostrar una reducción en los criterios de valoración clínicos duros en comparación con la atención estándar después de 1 año de seguimiento, según muestra un nuevo estudio, aunque logró mejoras en las medidas relacionadas con el riesgo cardiovascular.
Los expertos argumentaron que el ensayo, presentado en la Conferencia de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESOC) 2023 el 24 de mayo, siempre habría tenido problemas para mostrar un beneficio cuando el estándar de atención de fondo era tan alto y el período de estudio tan corto.
El programa, denominado programa estructurado de atención ambulatoria posterior al accidente cerebrovascular (SANO, por sus siglas en inglés), fue una intervención compleja que reunió a una gran cantidad de profesionales e instalaciones de atención médica para cooperar con los pacientes y lograr una serie completa de objetivos de factores de riesgo cardiovascular.
Asignaron al azar 30 grupos o regiones en el suroeste de Alemania, cada uno representando una unidad de accidentes cerebrovasculares, a la intervención o atención estándar. Participaron un total de casi 2800 pacientes. El criterio principal de valoración fue una reducción en la tasa de un compuesto de eventos adversos cardiovasculares mayores al año de seguimiento.
Esto no se cumplió, pero los pacientes en el grupo de intervención tenían significativamente más probabilidades que los que recibían atención estándar de alcanzar su objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), recibir terapia con estatinas y dejar de fumar.
El programa “ha mostrado efectos positivos en la optimización del control de algunos factores de riesgo cardiovascular en pacientes con accidente cerebrovascular”, dijo Christopher J. Schwarzbach, MD, Departamento de Neurología, Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein, Ludwigshafen am Rhein, Alemania.
Sin embargo, “estos efectos no se tradujeron en una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares mayores a los 12 meses después de accidente cerebrovascular isquémicodijo, posiblemente porque el “período de seguimiento podría ser demasiado corto para demostrar un efecto positivo”.
Schwarzbach sugirió que es posible que sea necesario considerar los efectos a largo plazo de la intervención, junto con otros efectos potencialmente favorables de la intervención estructurada de las secuelas relacionadas con el accidente cerebrovascular y la calidad de vida.
El copresidente de la sesión, Robin Lemmens, MD, PhD, neurólogo del Departamento de Neurociencias, UZ Leuven, Lovaina, Bélgica, comentó que un punto importante a considerar con respecto a los resultados es el estándar de atención “muy alto” en el brazo de control.
El dijo Noticias médicas de Medscape que por lo tanto “probablemente va a ser difícil probar un beneficio”.
Lemmens dijo, sin embargo, que se debe felicitar a los investigadores, ya que los análisis exploratorios mostraron algunos “resultados emocionantes” en términos de dejar de fumar, el uso de estatinas y colesterol LDL encapotado.
El copresidente de la sesión, Arthur Liesz, MD, PhD, Institute for Stroke and Dementia Research, University Hospital, LMU Munich, Munich, Alemania, estuvo de acuerdo y dijo que enfatizaría que, considerando la corta duración del estudio, no se puede esperar que muestre una mejora significativa en los criterios de valoración duros en estos pacientes.
“Es una población tan extremadamente heterogénea que han incluido”, dijo, pero “los resultados muy positivos que tuvieron para las medidas secundarias son muy prometedores”.
Lemmens también anotó que muchos ensayos de intervención como este también enfrentan el problema de alcanzar los “límites de escalabilidad”.
“Pero para algo como esto, aunque se ha hecho en una región extremadamente desarrollada, la escalabilidad no será un problema, debido a la simplicidad de la idea y el enfoque que tienen”.
Además, Liesz discrepó con algunos comentarios de la audiencia de que los legisladores y los organismos de financiación no apoyarían tal enfoque, dados los resultados actuales.
Liesz sugirió que se podrían recuperar datos complementarios sobre criterios de valoración clínicos de registros y bases de datos de seguros, por ejemplo, para determinar los efectos a largo plazo de los cambios que lograron en el estudio.
Directrices basadas en la evidencia
Schwarzbach dijo que el objetivo era mejorar la atención posterior al accidente cerebrovascular para los pacientes después de su primer accidente cerebrovascular isquémico “centrándose en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, según las pautas clínicas basadas en la evidencia”.
Para ello, desarrollaron una “intervención compleja, intersectorial y centrada en el paciente” que combinó elementos conductuales y organizativos para reducir el riesgo de eventos vasculares recurrentes y muertes y mejorar los factores de riesgo cardiovascular a los 12 meses.
La intervención incorporó una variedad de objetivos, incluida la presión arterial <140/90 mm Hg, A1c ≤7%, colesterol LDL <100 mg/dL, prescripción adecuada de terapia antitrombótica, consumo de ≥5 raciones de frutas y verduras al día y ≥120 minutos de ejercicio moderado a la semana, entre otros.
Éstos debían lograrse a través de una red multidisciplinaria que vinculara a una variedad de profesionales e instalaciones de atención médica, incluidos cardiólogos, diabetólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, programas para dejar de fumar, grupos deportivos, trabajadores sociales, grupos de apoyo y dietistas, así como a los pacientes. médico general
Se educó a los pacientes sobre el riesgo cardiovascular y los factores del estilo de vida. Se les dio asesoramiento nutricional especializado y se definieron objetivos con el paciente. Se utilizó la entrevista motivacional para apoyar la toma de decisiones y se realizó un seguimiento periódico de los pacientes.
Para examinar su eficacia, los investigadores realizaron un ensayo prospectivo abierto en el que las regiones del sudoeste de Alemania que tenían una unidad de accidentes cerebrovasculares que proporcionaba accidente cerebrovascular agudo La atención, etiquetada como “grupos”, se asignó al azar a la atención estándar oa la nueva intervención compleja.
Se incluyeron pacientes si tenían ≥18 años de edad, no tenían discapacidad grave en el Escala de Rankin modificada antes de su accidente cerebrovascular índice y tenían al menos un factor de riesgo cardiovascular modificable. También se les pidió que se inscribieran dentro de los 14 días posteriores al inicio de los síntomas.
Treinta grupos participaron en la prueba; 15 fueron asignados a la intervención compleja y 15 fueron asignados a la atención estándar. Se inscribió un total de 2791 pacientes entre el 1 de enero de 2019 y el 17 de enero de 2022; 1396 fueron asignados a la intervención y 1395 fueron asignados al grupo de control.
La edad media de los pacientes fue de 67 años y el 38,1% eran mujeres. La mediana de la puntuación de la escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud al inicio del estudio fue de 1 (rango intercuartílico, 0-3).
Schwarzbach dijo que no hubo grandes diferencias clínicamente relevantes entre los grupos al inicio del estudio y que la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular fue comparable, aunque hubo un porcentaje ligeramente mayor de hiperlipidemia entre el grupo de intervención.
En cuanto a los resultados, mostró que el ensayo no cumplió con su criterio principal de valoración combinado de un compuesto de primer accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardioo muerte por cualquier causa dentro de los primeros 12 meses después del accidente cerebrovascular índice.
En el grupo de intervención, el 5,3 % de los pacientes experimentaron el criterio de valoración compuesto, frente al 6,2 % en el grupo de control, con un índice de probabilidad ajustado para factores de confusión no modificados predefinidos de 0,95 (IC del 95 %, 0,54 – 1,67).
Se observaron hallazgos similares con respecto a la tasa de componentes individuales del criterio de valoración, incluidos accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardio, muerte por todas las causas y ataque isquémico transitorio.
Los análisis exploratorios tampoco lograron identificar aumentos significativos en la proporción de pacientes que alcanzaron sus objetivos de presión arterial o A1c o en aquellos que se adhirieron a la terapia antitrombótica con la intervención frente a la atención estándar, a pesar de las diferencias numéricas.
Sin embargo, la intervención se asoció con un aumento significativo en la proporción de pacientes que lograron su objetivo de colesterol LDL, 67,3 % frente a 60,9 % en el grupo de control (odds ratio ajustado, 1,65; IC del 95 %, 1,22 – 2,22).
Significativamente más pacientes de la intervención también estaban recibiendo tratamiento con estatinas en la evaluación final, en un 92,5 % frente a un 86,4 % con atención estándar (odds ratio, 1,83; IC del 95 %, 1,32 – 2,56).
La tasa de abandono del hábito de fumar también fue notablemente más alta en el grupo de intervención, en el 49,5 % de los pacientes frente al 25,8 % entre las personas de control (odds ratio, 2,82; IC del 95 %, 1,58 – 5,04).
A pesar de un aumento numérico en la proporción de pacientes que realizaron ≥120 minutos de actividad física al menos moderada por semana con la intervención frente a la atención estándar, en un 79,1 % frente a un 72,1 %, esto no alcanzó significación estadística.
El estudio fue financiado por el Fondo de Innovación del Comité Conjunto Federal (G-BA). Schwarzbach informa relaciones con b4c Solutions, Elsevier, Boehringer-Ingelheim. Otros autores declaran numerosas relaciones económicas.
European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2023: Abstract 2021. Presentado el 24 de mayo de 2023.
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2023-06-16 21:56:28
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