CHICAGO: una herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas diseñada para identificar a los pacientes hospitalizados que necesitan profilaxis contra la tromboembolia e integrada en el registro de salud electrónico de un hospital llevó a una profilaxis significativamente más adecuada, en comparación con la atención habitual, y redujo significativamente la tasa de tromboembolia a los 30 días en un estudio aleatorizado. , ensayo multicéntrico con más de 10.000 pacientes.
“Esta es la primera vez que una herramienta de apoyo a la decisión clínica no solo cambia [thromboprophylaxis prescribing] comportamiento, sino que también afectó los resultados difíciles. Eso es notable”, dijo el investigador principal Alex C. Spyropoulos, MD, en una entrevista.
Aun así, expertos externos expresaron su preocupación por ciertos resultados y el diseño del ensayo.
El uso de la calculadora de riesgo de tromboembolismo para apoyar las decisiones en el ensayo IMPROVE-DD VTE impulsó significativamente el uso de la tromboprofilaxis adecuada para pacientes hospitalizados a partir del ingreso hospitalario en un relativo 52 %, y aumentó significativamente la tromboprofilaxis ambulatoria prescrita al alta en un relativo 93 % en el estudio. dos criterios de valoración primarios, informó Spyropoulos en las sesiones científicas de la American Heart Association.
Esta intervención condujo a una reducción relativa significativa del 29 % en la incidencia de eventos tromboembólicos totales, tanto venosos como arteriales, durante la hospitalización y durante los 30 días posteriores al alta.
Las tasas absolutas de eventos tromboembólicos fueron del 2,9 % entre 5249 pacientes tratados en cualquiera de los dos hospitales de EE. UU. que utilizaron la calculadora de riesgo basada en EHR y del 4,0 % en 5450 pacientes atendidos en cualquiera de los otros dos hospitales de EE. UU. que sirvieron como controles y en los que se identificó el método de atención habitual. pacientes que necesitaban tromboprofilaxis, dijo Spyropoulos, profesor y director de los servicios de anticoagulación y trombosis clínica de Northwell Health en Nueva York. Esto incluyó una tasa de tromboembolismo venoso del 2,7 % y una tasa de tromboembolismo arterial del 0,25 % en los pacientes de intervención, y una tasa de eventos venosos del 3,3 % y una tasa de eventos arteriales del 0,7 % en los controles.
Los pacientes tratados en los hospitales que usaron la calculadora de riesgo integrada en EHR también tienen una tasa numéricamente más baja de eventos hemorrágicos importantes durante la hospitalización y el seguimiento de 30 días después del alta, una tasa de 0,15 % en comparación con una tasa de 0,22 % en los pacientes de control, una tasa de diferencia que no fue significativa.
Un “mensaje poderoso”
“Es un mensaje poderoso ver una diferencia absoluta del 1,1 % en la tasa de tromboembolismo y una tendencia a menos hemorragias importantes. Creo que esto cambiará la práctica”, añadió Spyropoulos en la entrevista. “El siguiente paso es la difusión”.
Pero los expertos en tromboprofilaxis advirtieron que, si bien los resultados parecían prometedores, los hallazgos necesitan más análisis y revisión, y es posible que la intervención necesite más pruebas antes de que esté lista para su uso generalizado.
Por ejemplo, un resultado inesperado fue un aumento inesperado de 2,1 puntos porcentuales en la mortalidad por todas las causas relacionado con el uso de la herramienta de apoyo a la toma de decisiones. El total de muertes desde el ingreso hasta los 30 días posteriores al alta se produjo en el 9,1 % de los pacientes tratados en los dos hospitales que utilizaron la calculadora de riesgo y en el 7,0 % entre los pacientes de control, una diferencia que, según el Dr. Spyropoulos, probablemente se deba a los resultados desequilibrados de la COVID -19 infecciones que no tenían relevancia para la intervención probada. El juicio se desarrolló entre diciembre de 2020 y enero de 2022.
Pero espere: se necesitan más detalles y análisis
“Me gustaría ver más análisis de los datos de este ensayo”, y “existe el problema del aumento de la mortalidad”, comentó el Dr. Gregory Piazza, director de medicina vascular del Brigham and Women’s Hospital en Boston, y especialista en Prevención y manejo del tromboembolismo. También destacó la necesidad de mayor detalle sobre los eventos tromboembólicos arteriales contabilizados durante el estudio.
Con más detalles y análisis de estos hallazgos, “sabremos más sobre el verdadero impacto” de esta intervención, dijo Piazza en una entrevista.
“El aumento de la mortalidad en el grupo de intervención puede deberse al tratamiento diferencial y la toma de decisiones y la confusión y justifica una mayor investigación”, comentó Elaine M. Hylek, MD, profesora de la Universidad de Boston y comentarista designada para el informe. El sesgo de selección puede haber contribuido a esta posible confusión, anotó Hylek.
Otras limitaciones del estudio citadas por Hylek incluyeron su dependencia de la toma de decisiones del médico individual para prescribir tromboprofilaxis, la falta de información sobre el cumplimiento del paciente con su prescripción de tromboprofilaxis y una baja tasa general de tromboprofilaxis adecuada prescrita a los pacientes al momento del alta. Las tasas fueron del 7,5 % entre los controles y del 13,6 % entre los pacientes del brazo de intervención. Para la prescripción en el momento de la hospitalización, las tasas fueron del 72,5% entre los pacientes control y del 80,1% para los pacientes atendidos en los dos hospitales que utilizaron la herramienta de apoyo a la decisión.
La herramienta de evaluación de riesgos de TEV IMPROVE-DD
La herramienta de apoyo a la toma de decisiones clínicas probada se denomina modelo de evaluación de riesgos IMPROVE-DD VTE, desarrollado durante varios años por Spyropoulos y asociados; también han realizado múltiples estudios de validación. El modelo incluye ocho factores que obtienen de 1 a 3 puntos si son positivos y pueden sumar puntajes totales de 0 a 14. Una puntuación de 0 o 1 se considera de bajo riesgo, 2 o 3 de riesgo intermedio y 4 o más de alto riesgo. Uno de los factores de puntuación es el resultado de una prueba de dímero D, que explica la parte DD del nombre.
Los ocho factores y asignaciones de puntos son tromboembolismo venoso previo: 3 puntos; trombofilia conocida: 2 puntos; parálisis de miembros inferiores: 2 puntos; cáncer actual: 2 puntos; nivel de dímero d más del doble del límite superior de lo normal: 2 puntos; inmovilizado durante al menos 7 días: 1 punto; ingresado en UCI o unidad coronaria: 1 punto; y edad mayor de 60 años: 1 punto.
El desarrollo de la calculadora de riesgo IMPROVE-DD VTE recibió la mayor parte de su financiación de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica de EE. UU., y la herramienta de riesgo estará disponible para que los hospitales y los sistemas de salud accedan sin cargo a través del sitio web de la agencia, dijo Spyropoulos. Los investigadores diseñaron la calculadora para operar en cualquier producto EHR.
IMPROVE-DD VTE “es una herramienta muy válida y de alta calidad”, comentó Piazza. “Hemos utilizado algunas herramientas bastante contundentes en el pasado”, y elogiamos especialmente la inclusión de los resultados del dímero D en el modelo IMPROVE-DD VTE.
“Es bueno usar un biomarcador además de los factores clínicos”, dijo. “Un biomarcador proporciona una imagen más holística; no podemos hacer pruebas genéticas en todos los pacientes”.
Inscripción enfocada en pacientes de mayor riesgo
El estudio se realizó en cuatro hospitales académicos de atención terciaria en la red de Northwell Health en la región de Nueva York. Inscribió a pacientes mayores de 60 años que fueron hospitalizados por cualquiera de cinco diagnósticos: insuficiencia cardíaca; insuficiencia respiratoria aguda, incluida la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el asma; enfermedad infecciosa aguda, incluida la COVID-19; enfermedad inflamatoria aguda, incluida la enfermedad reumática; o accidente cerebrovascular agudo. Se excluyó del estudio a los pacientes con antecedentes de fibrilación auricular, a los que utilizaban anticoagulante en casa o a los que habían recibido anticoagulación terapéutica en las 24 horas siguientes a su ingreso hospitalario.
La profilaxis anticoagulante que recibían los pacientes dependía de su nivel de riesgo calculado, intermedio o alto, y de si estaban hospitalizados o dados de alta. Los anticoagulantes que los médicos podían prescribir incluían heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux, rivaroxabán y apixabán.
“Llevamos mucho tiempo buscando una herramienta para pacientes médicamente enfermos que sea como la puntuación CHA2DS2-VASc” para pacientes con fibrilación auricular. “Estos poderosos datos dicen que ahora tenemos esto, y el EHR proporciona un vehículo para implementarlo fácilmente”, dijo Spyropoulos.
El estudio IMPROVE-DD VTE recibió financiación parcial de Janssen. Spyropoulos ha sido consultor de Nayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Janssen, Pfizer y Sanofi; asesor del Grupo ATLAS; y ha recibido apoyo para la investigación de Janssen. Piazza ha recibido financiación para investigación de Bayer, BIG/EKOS, BMS, Janssen y Portola. Hylek ha sido consultor de Bayer e Ionis y ha recibido honorarios de Boehringer Ingelheim y Pfizer.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.