A fines de la década de 1950, el dentista y capitán de la Marina de los EE. UU. Kirk C. Hoerman, entonces un hombre joven de unos 30 años, intentó responder una pregunta audaz: ¿Podría la saliva de los pacientes con cáncer de próstata tener características diferentes a las de las personas sanas? ¿Podría contener rastros de una enfermedad que está tan lejos de la boca?
Sin desperdiciar más saliva en discusiones elaboradas, Hoerman y sus colegas del departamento de investigación dental del Centro de Entrenamiento Naval en Great Lakes, Illinois, se pusieron manos a la obra. Analizaron muestras de más de 200 pacientes y controles sanos y encontraron que la saliva de pacientes con cáncer de próstata no tratado mostró un aumento significativo en los niveles de enzimas llamadas fosfatasas ácidas.
Escribiendo en 1959 en el diario Cáncer, Luego, los investigadores hicieron una reflexión profética: que puede ser valioso observar cambios bioquímicos discretos en tejidos distantes del sitio de origen del tumor.
Más de 60 años después, la idea de que el análisis de saliva puede usarse para detectar diferentes tipos de cáncer está ganando terreno en la comunidad científica. En la literatura especializada, los artículos que contienen las palabras clave “diagnóstico”, “cáncer” y “saliva” se multiplicaron por más de diez en las últimas dos décadas, de 26 en 2001 a 117 en 2011, 183 en 2016 y 319 en 2021, según la Base de datos PubMed, un motor de búsqueda de artículos de investigación biomédica.
El atractivo de este enfoque es obvio. Aunque el cáncer se puede diagnosticar a través de una biopsia de tejido, eso requiere médicos capacitados que empuñan agujas largas, bisturíes, endoscopios u otras herramientas para hacer palanca en el cuerpo y tomar muestras. La biopsia líquida, que busca rastros de componentes tumorales en fluidos como sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, semen o saliva, es una alternativa menos invasiva. De estos, la muestra más sencilla de recolectar es, sin duda, la saliva.
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El enfoque ya ha valido la pena: en 2021, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. otorgó una designación de dispositivo innovador a una herramienta de prediagnóstico de cáncer oral y de garganta basada en saliva desarrollada por la empresa estadounidense Viome. (Dichas designaciones se otorgan a dispositivos médicos novedosos que tienen el potencial de proporcionar un tratamiento o diagnóstico más efectivo de enfermedades potencialmente mortales). Basada en inteligencia artificial y aprendizaje automático, la herramienta analiza una muestra de saliva para detectar la actividad de los genes (en particular, ARN mensajero) perteneciente a la comunidad bacteriana alojada en la boca. Por razones desconocidas, esta comunidad se modifica cuando se desarrolla un tumor en los labios, lengua, garganta o áreas circundantes.
“Durante décadas, la saliva se consideró hijastra de la sangre”, dice el químico Chamindie Punyadeera, quien pasó una década trabajando en la prueba de diagnóstico de saliva de Viome. Ahora en la Universidad de Griffith en Australia, es la autora principal de un estudio de 2021 que describe el desarrollo de la prueba en Medicina genómica NPJ. Pero esa visión de la saliva como una ocurrencia tardía podría comenzar a cambiar en los próximos años a medida que avancen las técnicas para analizarla y se desarrolle una mejor comprensión de la información que puede contener. “Debido a que la saliva se puede recolectar de manera no invasiva, un paciente empoderado podría tomar múltiples muestras y convertirse en administrador de sus propias pruebas de diagnóstico”, predice Punyadeera.
El tesoro contenido en la saliva
Todos los días, las glándulas salivales de un adulto promedio producen entre 500 y 1500 mililitros de saliva para ayudar a la digestión y preservar la salud bucal. Además de enzimas, hormonas, anticuerpos, mediadores inflamatorios, restos de comida y microorganismos, se ha encontrado que la saliva contiene trazas de ADN y ARN o proteínas de tumores.
“El objetivo del diagnóstico de saliva es desarrollar una detección rápida y no invasiva de enfermedades orales y sistémicas”, escriben los científicos dentales Taichiro Nonaka de la Universidad Estatal de Luisiana y David TW Wong de la Universidad de California, Los Ángeles, en un artículo sobre diagnóstico de saliva publicado en el 2022 Revista Anual de Química Analítica. El campo se está desarrollando rápidamente debido al progreso de las “ciencias ómicas” que analizan grandes colecciones de moléculas involucradas en el funcionamiento de un organismo, como la genómica (genomas), proteómica (proteínas) o metabolómica (metabolitos), así como métodos para analizar grandes cantidades de datos. Por ejemplo, ya se dispone del proteoma de la saliva —un catálogo exhaustivo de las proteínas presentes en este fluido—, y se sabe que entre un 20% y un 30% del proteoma de la saliva se solapa con el de la sangre.
Pero “el estudio del diagnóstico a través de la saliva es un campo relativamente nuevo”, dice Nonaka. No fue hasta la última década, dice, que se supo que las glándulas salivales (parotídea, submandibular y sublingual, así como otras glándulas menores, muy próximas a los vasos sanguíneos) transfieren información molecular.
Hoy en día, en la saliva, y también en la sangre, los científicos están comenzando a buscar y encontrar ADN tumoral circulante (ctDNA), que es el ADN que se desprende de las células cancerosas cuando un tumor está presente en el cuerpo. Múltiples estudios han identificado biomarcadores, como proteínas que se producen en cantidades más altas en las células cancerosas o cambios genéticos que ocurren en las células tumorales, que podrían usarse para detectar tumores de cabeza y cuello, mama, esófago, pulmón, páncreas y ovario. así como para monitorear la respuesta del paciente a las terapias.
Por ejemplo, en 2015 investigadores chinos publicaron que la identificación de dos fragmentos de una cadena de ARN (microARN) en la saliva permitió detectar cáncer de páncreas maligno en 7 de cada 10 pacientes con la enfermedad. Una revisión más reciente de 14 estudios en los que participaron más de 8000 participantes estimó que las pacientes con cáncer de mama tenían 2,58 veces más probabilidades de tener ciertos biomarcadores detectables en saliva, aunque el 39 % de los resultados negativos de las pruebas fueron en pacientes que en realidad tenían cáncer de mama. La investigación en el campo es prometedora, pero requerirá más estudios prospectivos para determinar su aplicabilidad clínica, dice Nonaka.
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“Una gran ventaja de las biopsias líquidas es que pueden barrer hasta 50 tipos de cánceres en etapas tempranas a la vez, cuando pueden ser tratados quirúrgicamente o son candidatos a tratamientos cortos y dirigidos”, dice la bióloga Marina Simián, investigadora de la Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas en el Instituto de Nanosistemas de la Universidad Nacional de San Martín, en Buenos Aires. Simián también es cofundador de la empresa Oncoliq, que tiene como objetivo la detección temprana de tumores de mama, próstata y otros a partir de una muestra de sangre.
“Con las herramientas actuales, muy pocos órganos son examinados para detectar cáncer”, dice Simián. Las pruebas de detección comunes incluyen las de próstata, mama, cuello uterino, colon después de los 50 años y los pulmones para aquellos que han fumado mucho. Y en el mundo, dice, solo la mitad de estas personas se someten a estas pruebas, y en muchos países, ni siquiera el 10%. La esperanza es agregar muchas más pruebas que se puedan hacer en una sola muestra de sangre o saliva.
Es posible que en el futuro, las pruebas tanto de sangre como de saliva sean la norma. Aunque todavía queda un largo camino por recorrer, Nonaka cree que, a excepción de los cánceres orales, lo más probable es que las pruebas de saliva se complementen con biopsias líquidas en sangre u orina, además de otros parámetros para aumentar la sensibilidad y la utilidad práctica.
En busca de exosomas
Un tipo de componente particularmente prometedor para buscar en la saliva es el exosoma. Los exosomas son pequeñas vesículas envueltas en lípidos que están presentes en casi todos los tipos de fluidos corporales. Son transportadores o mensajeros que viajan de una célula a otra, incluso a órganos muy distantes. Llevan un cargamento de material genético y proteínas, que es absorbido por una célula receptora en un órgano y juega un papel importante en la señalización de célula a célula. Pero los exosomas también tienen un papel importante en el cáncer. “Son jugadores clave”, dice Punyadeera. Liberados por las células cancerosas, pasan a la sangre y de ahí pueden llegar a las glándulas salivales. Los exosomas se vierten así en la saliva, de donde se pueden recolectar.
Los exosomas de las células tumorales tienen una composición específica y se sospecha que contribuyen a la propagación del cáncer a otros órganos o tejidos. Pero desde el punto de vista del diagnóstico, una de sus principales ventajas es que empaquetan y protegen la carga, es decir, no se mezclan con los demás componentes de la saliva. De esta forma, proporcionan “información clínicamente relevante más estable y precisa para la detección de enfermedades”, explica Nonaka.
Por ejemplo, para el cáncer de esófago de células escamosas, los científicos han encontrado dos firmas o señales en los exosomas salivales que permiten detectar esta enfermedad con una sensibilidad y especificidad de más del 90 %, además de brindar orientación sobre el pronóstico y el tratamiento, según se informó en enero. 2022 en Cáncer Molecular.
Factores como la concentración o la apariencia de los exosomas bajo el microscopio también pueden ser reveladores. Los pacientes con cáncer oral, por ejemplo, tienen exosomas con formas y tamaños diferentes a los que se encuentran en individuos sanos.
Sin embargo, las técnicas disponibles hasta el momento para aislar y estudiar el contenido de exosomas de la saliva son costosas y laboriosas. En respuesta a este desafío, ha surgido un nuevo método conocido como liberación y medición inducida por campos eléctricos, o EFIRM; integra sensores electroquímicos y campos magnéticos para capturar elegantemente cantidades diminutas de ADN tumoral circulante y otras moléculas (biomarcadores) que indican la presencia de cáncer. Esta técnica ya ha mostrado resultados alentadores en la detección temprana del cáncer de pulmón de células no pequeñas y también podría usarse para evaluar la respuesta al tratamiento.
La empresa estadounidense Liquid Diagnostic LLC, en la que Wong tiene una participación, ya ofrece esta tecnología, habiéndola bautizado como Amperial y prometiendo “la mayor especificidad y sensibilidad para los cánceres en etapa temprana” y a “mucho menor costo”. Los más entusiastas de la tecnología proponen un mundo donde una visita rutinaria al dentista salve vidas y no sea necesario extraer sangre para comprobar si alguien está enfermo. Pero los expertos coinciden en que, para que ese sueño se haga realidad a gran escala, aún se necesitan más estudios.
“Para lograr la traducción de los biomarcadores salivales a la clínica es necesario, por un lado, desarrollar protocolos estandarizados y, por otro, realizar grandes estudios multicéntricos en los que se evalúe la influencia de diferentes variables de confusión como la edad, el sexo o se analiza el estilo de vida”, dice el odontólogo Óscar Rapado González, del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela, en España, donde investiga el uso de muestras de saliva para la detección de cánceres de cabeza y cuello, así como tumores colorrectales.
La identificación en saliva u otros fluidos de moléculas relacionadas directa o indirectamente con tumores tiene potencial además de la detección temprana, dice Rapado González. Podría permitir evaluar el riesgo individual de desarrollar cáncer, predecir cómo evolucionará un tumor o monitorizar la respuesta terapéutica de forma no invasiva, permitiendo el desarrollo de una medicina personalizada.
“Sin duda”, dice Rapado González, “más investigación en este campo impulsará el progreso hacia la aplicabilidad de la saliva en oncología de precisión en los próximos años”.
Este artículo apareció originalmente en Revista conocida, un esfuerzo periodístico independiente de Annual Reviews. Regístrese para recibir el boletín.