Mientras el péndulo se ha movido en contra de recomendar aspirina Para la prevención primaria de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, los médicos deben centrarse en otras formas de ayudar a los pacientes a evitar eventos cardiovasculares.
A estudio histórico publicado en 1988 en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra informó una asombrosa caída del 44% en el número de ataques cardíacos entre médicos varones estadounidenses de entre 40 y 84 años que tomaban aspirina.
Posteriormente, la aspirina se convirtió en un hábito diario para millones de estadounidenses. En 2017, casi una cuarta parte de los estadounidenses mayores de 40 años que no padecían enfermedades cardiovasculares (ECV) tomaron el medicamento, y más del 20% de ellos lo hacían sin recomendación médica.
Pero en 2018, tres estudios (ASCENDER, LLEGARy ASPREE) mostró una impresionante reversión en el supuesto beneficio, según John Wong, MD, vicepresidente del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF).
Los cálculos para tomar aspirina parecían haber cambiado dramáticamente: el medicamento disminuyó el riesgo de infarto de miocardio en sólo un 11% entre los sujetos del estudio, mientras que sus daños potenciales fueron mucho más pronunciados.
Según Wong, que también es profesor de medicina y médico de atención primaria en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts en Boston, los pacientes que tomaban aspirina en dosis bajas tenían un aumento del 58% en su riesgo de hemorragia gastrointestinal en comparación con aquellos que no tomaban aspirina, ya que así como un 31% más de riesgo de sangrado intracraneal.
¿La aspirina perdió repentinamente sus poderes mágicos para prevenir ataques cardíacos? Wong atribuyó la disminución de la eficacia de la aspirina en la prevención de ataques cardíacos a otras “intervenciones de atención primaria que ayudan a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes que no han tenido un ataque cardíaco o ataque“.
Menos estadounidenses fuman cigarrillos, más se dan cuenta de los beneficios de una dieta saludable y la actividad física, y la comunidad médica reconoce y trata mejor hipertensión. Nuevas clases de medicamentos, como las estatinas para el colesterol alto, también están cambiando la situación.
Pero una clase más nueva de medicamentos puede proporcionar un reemplazo más seguro de la aspirina, según Muhammad Maqsood, MD, becario de cardiología en el DeBakey Heart and Vascular Center del Methodist Hospital en Houston. Purinoceptor P2Y 12 (P2Y12) inhibidores son eficaces para reducir el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en pacientes con El síndrome coronario agudo o aquellos sometidos a intervenciones coronarias percutáneas electivas.
“Han mostrado un mejor perfil de sangrado, especialmente clopidogrel en comparación con la aspirina”, afirmó Maqsood.
Sin embargo, los hallazgos provienen de ensayos de pacientes que ya tenían ECV, por lo que los resultados aún no se pueden extrapolar a la prevención primaria. Maqsood dijo que la brecha resalta la necesidad de ensayos clínicos que evalúen los inhibidores de P2Y12 para la prevención primaria, pero ningún estudio de ese tipo está registrado en Clinicaltrials.gov.
Los beneficios persisten para algunos pacientes
La nueva evidencia llevó a la USPSTF publicará nuevas directrices en 2022, rebajando la recomendación para el uso de aspirina en dosis bajas para la prevención primaria. Anteriormente, la organización afirmó que los médicos “deberían” iniciar el uso diario de aspirina en dosis bajas en adultos de 50 a 59 años y “considerar” su uso en adultos de 60 a 69 años cuyos Riesgo de ECV a 10 años era superior al 10%.
Las directrices actualizadas establecieron que la decisión de iniciar aspirina en dosis bajas en adultos de 40 a 59 años con un riesgo superior al 10% de ECV “debe ser individual”, basada en el criterio profesional y las preferencias individuales de los pacientes. La USPSTF también desaconsejó el uso de aspirina en personas mayores de 60 años.
Mientras tanto, el El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón también redujo recomendaciones previamente sólidas sobre aspirina en dosis bajas a una recomendación más matizada que establece que “la aspirina en dosis bajas podría considerarse para la prevención primaria de ASCVD entre adultos seleccionados de 40 a 70 años de edad”.
Con un límite de edad variable para recomendar aspirina, los médicos pueden tener en cuenta varias variables.
“¿Existe una era mágica? No creo que la haya”, afirmó Douglas Lloyd-Jones, expresidente de la Asociación Estadounidense del Corazón y actual presidente del Departamento de Medicina Preventiva y cardiólogo en ejercicio de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. en Chicago.
Para un paciente mayor de 60 años que tiene un alto riesgo de sufrir resultados cardiovasculares adversos, no puede dejar de fumar y no es probable que experimente sangrado problemático, un médico podría recomendar aspirina, dijo Lloyd-Jones. Dijo que a veces también evalúa calcio de la arteria coronaria para guiar sus decisiones clínicas: si es elevada (una puntuación de Agatston superior a 100), podría recomendar aspirina en dosis bajas.
Lloyd-Jones también reiteró que los pacientes deben seguir tomando aspirina en dosis bajas si ya han sufrido un ataque cardíaco, un derrame cerebral, un episodio de fibrilación auricularo requirió un stent vascular.
A menos que un paciente con ECV establecida tenga una hemorragia intratable, “la aspirina en realidad es para toda la vida”, afirmó Lloyd-Jones. Los pacientes que tienen un stent o que tienen un alto riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular tienen más probabilidades de experimentar trombosis y la aspirina puede disminuir el riesgo.
“En nuestra comunidad de cardiología, no utilizamos estrictamente la edad de 70 años; la decisión siempre es individualizada”, afirmó Maqsood.
Wong dijo que los proveedores de atención primaria deberían centrarse en otras recomendaciones del USPSTF que abordan las enfermedades cardiovasculares (tabla), como dejar de fumar y realizar pruebas de detección de hipertensión.
“Creo que nuestro desafío es que tenemos muchas de esas recomendaciones A y B”, dijo Wong. “Y creo que parte del desafío para nosotros es trabajar con el paciente para descubrir qué es lo más importante para él”.
Hablar sobre ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares a menudo tocará la fibra sensible de los pacientes porque alguien que conocen ha sido afectado.
Maqsood enfatizó la importancia de las intervenciones conductuales, como ayudar a los pacientes a disminuir su índice de masa corporal y controlar su hiperlipidemia.
“Las intervenciones conductuales son las más rentables y sin efectos secundarios”, afirmó.
Su otro consejo es preguntar a los pacientes más jóvenes sobre antecedentes familiares de ataques cardíacos. Hipercolesteremia familiar Es poco probable que se controle con dieta y ejercicio y necesitará tratamiento médico.
Lloyd-Jones describió las conversaciones que tiene con los pacientes sobre la prevención de ataques cardíacos como “las conversaciones más importantes que podemos tener: recuerde que las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo y en los Estados Unidos”.
Wong, Lloyd-Jones y Maqsood no informaron tener relaciones financieras relevantes.
Ann Thomas, ex pediatra y detective de enfermedades, es una escritora científica independiente que vive en Portland, Oregón.
2024-04-24 20:53:02
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