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infección del tracto urinario (UTI)

Las hospitalizaciones por infecciones graves disminuyeron en pacientes con APs

by admin 22/11/2021

La tasa de hospitalizaciones en EE. UU. Por tres tipos de infecciones graves en pacientes con artritis psoriásica (PsA) parece haber disminuido de 2012 a 2017, según una investigación presentada en la reunión virtual anual del Colegio Estadounidense de Reumatología.

Varios de los tratamientos estándar para la PsA tienen un mayor riesgo de infecciones, pero las tasas varían entre los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) convencionales, glucocorticoides, productos biológicos y otras terapias.

“Dado que la adopción de terapias biológicas ha aumentado en los últimos años, buscamos investigar las tendencias nacionales en infecciones graves en pacientes con artritis psoriásica desde los años 2012 a 2017”, dijo Vagishwari Murugesan, MBBS, miembro clínico de artritis psoriásica en la Universidad de Toronto, dijo a los asistentes en una presentación de póster pregrabada. Murugesan era becaria de la Universidad de Boston cuando realizó la investigación.

Los investigadores analizaron datos de 2012 a 2017 en la Muestra nacional de pacientes hospitalizados (NIS) de EE. UU., Que incluye aproximadamente el 20% de todas las altas de los hospitales comunitarios de EE. UU., Excepto las instituciones de rehabilitación y de cuidados intensivos a largo plazo. Utilizando los códigos ICD-9 y ICD-10, los investigadores identificaron todos los registros de alta que contenían un diagnóstico de PsA, así como neumonía, sepsis, infección del tracto urinario (ITU) e infecciones de la piel y los tejidos blandos. Después de realizar ajustes para coincidir con las distribuciones de edad de la población de EE. UU. A lo largo de los años, examinaron las tendencias en las infecciones graves entre los pacientes con APs durante ese período de 6 años.

La demografía a lo largo de esos años cambió poco: la edad promedio de los pacientes dados de alta fue 59,5 en 2012 y 60,8 en 2017. De manera similar, la población de pacientes fue 56% mujeres y 88,5% blancos en 2012 y 57,7% mujeres y 88,4% blancos en 2017. El promedio La duración de la estancia también fue similar: 4,7 días en 2012, frente a 4,9 días en 2017.

Entre 50,700 altas de pacientes con APs en 2012, los investigadores identificaron 125 con neumonía, 230 con sepsis, 312 con infecciones de la piel y tejidos blandos y 174 con una infección urinaria. Entre las 179,400 altas en 2017 de pacientes con APs, 344 tenían neumonía, 374 tenían sepsis, 681 tenían infecciones de piel y tejidos blandos y 348 tenían una infección urinaria. Después del análisis estadístico, los investigadores no encontraron diferencias significativas en los diagnósticos de neumonía durante los años estudiados, pero sí encontraron una disminución estadísticamente significativa en la sepsis, las infecciones de la piel y los tejidos blandos y las descargas de ITU (PAG <0,001).

Una limitación notable del estudio es la falta de datos de la base de datos del NIS sobre tratamientos o datos de pacientes ambulatorios, lo que hace imposible determinar si se estaban produciendo más infecciones pero simplemente se estaban tratando en entornos ambulatorios, aunque no está claro por qué se produciría un cambio tan sustancial en tan solo 5 años. También es posible que las prácticas de codificación difieran en los hospitales, pero, presumiblemente, las formas en que podrían diferir en 2012 serían similares a las diferencias en 2017.

Arthur Kavanaugh, MD, profesor de medicina y director del Centro de Terapia Innovadora de la Universidad de California en San Diego, encontró interesantes los resultados por lo que él considera un tema importante.

“Lo que hace que estos datos sean interesantes es lo mismo que limita su confiabilidad: los autores señalan que las infecciones disminuyeron ‘a pesar del aumento en el uso de biológicos durante este tiempo'”, dijo Kavanaugh en una entrevista. “Estos son datos de reclamos, por lo que no hay forma de respaldar ninguna asociación entre esas infecciones graves y el uso biológico. De hecho, múltiples factores también podrían haber afectado estos datos. No es posible saberlo a partir de los datos de reclamos”.

Kavanaugh dijo que vale la pena investigar más la pregunta con datos de otras fuentes.

La investigación fue financiada por el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel. Un coautor del estudio informó vínculos con UCB; Murugesan y sus otros coautores no informaron divulgaciones. Kavanaugh no tuvo revelaciones.

Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.

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Salud

La AAP publica pautas para bebés febriles

by admin 13/08/2021

Han llegado las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría para el tratamiento de bebés febriles con buena apariencia, y los puntos clave incluyen una guía actualizada para las pruebas de líquido cefalorraquídeo y cultivos de orina, según Robert Pantell, MD, y Kenneth Roberts, MD, quien presentó las directrices de la conferencia anual virtual de Medicina del Hospital Pediátrico.

La guía de la AAP se publicó en la edición de agosto de 2021 de Pediatrics. La guía incluye 21 declaraciones de acción clave y 40 recomendaciones en total, y describe algoritmos de manejo separados para tres grupos de edad: bebés de 8 a 21 días, 22 a 28 días y 29 a 60 días.

Roberts, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, y Pantell, de la Universidad de California, San Francisco, enfatizaron que todos los pediatras deberían leer la guía completa, pero ofrecieron una descripción general de algunos de los puntos notables.

Algunos cambios que impulsaron el desarrollo de pautas basadas en evidencia incluyeron cambios en la tecnología, como el mayor uso de procalcitonina, el desarrollo de grandes redes de investigación para estudios de tamaño suficiente y la necesidad de reducir los costos de atención innecesaria y trauma innecesario para bebés, dijo Roberts. El uso de datos de grandes redes como la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica proporcionó evidencia suficiente para respaldar la división de la población de 8 a 60 días en tres grupos.

La directriz se aplica a bebés a término con buen aspecto de 8 a 60 días de edad y al menos 37 semanas de gestación, con fiebre de 38 ° C (100,4 ° F) o más en las últimas 24 horas en el hogar o en un entorno clínico. La decisión de excluir de la guía a los bebés en la primera semana de vida se debió a que, a esta edad, los bebés “son lo suficientemente diferentes en tasas y tipos de enfermedades, incluida la infección bacteriana de inicio temprano”, según los autores.

Roberts enfatizó que las pautas se aplican a “bebés con buena apariencia”, lo cual no siempre es obvio. “Si un médico no está seguro de que un bebé tiene buen aspecto, no se debe aplicar la guía de práctica clínica”, dijo.

La guía también incluye un algoritmo visual para cada grupo de edad.

Pantell resumió las declaraciones de acción clave para los tres grupos de edad y alentó a los pediatras a revisar los algoritmos visuales y las notas al pie de página disponibles en el texto completo de la guía.

La guía incluye siete declaraciones de acción clave para cada uno de los tres grupos de edad. Cuatro de estos abordan evaluaciones, utilizando orina, hemocultivo, marcadores inflamatorios (MI) y líquido cefalorraquídeo (LCR). Una declaración de acción se enfoca en el tratamiento inicial y dos en el manejo: ingreso hospitalario versus monitoreo en el hogar y cese del tratamiento.

Lactantes de 8 a 21 días

Las declaraciones de acción clave para los bebés con buen aspecto de 8 a 21 días son similares a lo que los médicos probablemente harían con los bebés con mal aspecto, anotaron los autores, basándose en parte en el desafío de evaluar a un bebé de esta edad como “con buen aspecto”. porque todavía no tienen la capacidad de interactuar con el médico.

Para el grupo de 8 a 21 días, las dos primeras acciones clave son obtener una muestra de orina y un hemocultivo, dijo Pantell. Además, los médicos “deberían” obtener un LCR para análisis y cultivo. “Reconocemos que la capacidad de obtener CSF rápidamente es un desafío”, agregó. Sin embargo, para el grupo de edad de 8 a 21 días, una característica nueva es que estos bebés pueden ser dados de alta si el LCR es negativo. La evaluación en este grupo más joven indica que los médicos “pueden evaluar los marcadores inflamatorios”, incluida la altura de la fiebre, el recuento absoluto de neutrófilos, la proteína C reactiva y la procalcitonina.

El tratamiento de los bebés en el grupo de 8 a 21 días “debe” incluir terapia antimicrobiana parenteral, de acuerdo con la guía, y estos bebés “deben” ser monitoreados activamente en el hospital por enfermeras y personal con experiencia en atención neonatal, dijo Pantell. La guía también incluye una declaración de acción clave para detener los antimicrobianos a las 24-36 horas si los cultivos son negativos, pero para tratar los organismos identificados.

Lactantes de 22 a 28 días

En los grupos de 22 a 28 días y de 29 a 60 días de edad, la guía ofrece oportunidades para realizar menos pruebas y tratamientos, como evitar una punción lumbar y menos hospitalizaciones. El desarrollo de una guía separada para el grupo de 22 a 28 días es algo nuevo, dijo Pantell. La guía establece que los médicos deben obtener muestras de orina y hemocultivos, y deben evaluar la MI en este grupo. Otras declaraciones de acción clave señalan que los médicos “deben obtener un LCR si cualquier IM es positivo”, pero “pueden” obtener LCR si el bebé está hospitalizado, si se han obtenido hemocultivos y urocultivos y si ninguno de los IM es anormal.

Al igual que con los pacientes más jóvenes, aquellos con un LCR negativo pueden irse a casa, dijo. En cuanto al tratamiento, los médicos “deberían” administrar terapia antimicrobiana parenteral a los bebés manejados en el hogar, incluso si tienen un LCR y un análisis de orina (UA) negativos, y sin marcadores inflamatorios anormales Otros puntos para el manejo de los bebés en este grupo de edad en el hogar incluyen la enseñanza verbal e instrucciones escritas para los cuidadores, planes para una reevaluación en el hogar en 24 horas y un plan para la comunicación y el acceso a la atención de emergencia en caso de un cambio en el estado clínico, explicó Pantell. La directriz establece que los bebés “deberían” ser hospitalizados si no se obtiene LCR o si no se puede interpretar, lo que deja espacio para el juicio clínico y las circunstancias individuales. Los antimicrobianos “deben” suspenderse en este grupo una vez que todos los cultivos sean negativos después de 24 a 36 horas y ninguna otra infección requiera tratamiento.

Lactantes de 29 a 60 días

Para el grupo de 29 a 60 días, hay algunas diferencias, la principal es la recomendación de hemocultivos en este grupo, dijo Pantell. “Estamos viendo muchas infecciones urinarias [urinary tract infections], y nos gustaría que recibieran tratamiento “. Sin embargo, los médicos no necesitan obtener un LCR si otros MI son normales, pero pueden hacerlo si cualquier MI es anormal. La terapia antimicrobiana puede incluir ceftriaxona o cefalexina para las infecciones urinarias o vancomicina para la bacteriemia.

Aunque la terapia antimicrobiana es una opción para las infecciones urinarias y la meningitis bacteriana, los médicos “no necesitan” usar antimicrobianos si el LCR es normal, si la AU es negativa y si ningún IM es anormal, agregó Pantell. En general, el tratamiento adicional de los lactantes en este grupo de mayor edad debe centrarse en el alta al hogar en ausencia de hallazgos anormales, pero la hospitalización en presencia de LCR anormal, MI u otras inquietudes.

Durante una sesión de preguntas y respuestas, Roberts dijo que, si bien es preferible la temperatura rectal, cualquier método es aceptable como punto de partida para aplicar la guía. Es importante destacar que la directriz aún deja margen para el juicio clínico. “Esperamos que esto cambie algunas ideas en cuanto a si un modelo se adapta a todos”, señaló. Los autores intentaron moderar la palabra “debería” con la palabra “puede” cuando sea posible, para que los médicos puedan decir: “Voy a individualizar mi decisión para el bebé que tengo delante”.

En última instancia, la guía pretende ser una guía y no un estándar absoluto de atención, dijeron los autores. El lenguaje de las declaraciones de acción clave incluye las palabras “debería, puede, no necesita” en lugar de “debe, no debe”. La guía recomienda tener en cuenta los valores y preferencias familiares en cualquier decisión de tratamiento. “Las variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales, pueden ser apropiadas”.

La directriz no recibió financiación externa. Los autores no tuvieron conflictos económicos que revelar.

Este artículo apareció originalmente en The Hospitalist, una publicación oficial de la Sociedad de Medicina Hospitalaria.

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Salud

Riesgo de infección por ANCA-vasculitis cortada con antibióticos con rituximab

by admin 09/05/2021

El riesgo de infección grave asociado con el tratamiento con rituximab para la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) es alto, pero puede compensarse con la prescripción conjunta de cotrimoxazol, según confirman los datos de un estudio retrospectivo de un solo centro.

En el transcurso de un período de estudio de 3 años, 14 (28%) de 50 pacientes con VAA tratados con rituximab experimentaron como mínimo una infección grave definida como un evento de grado 3 o superior. La incidencia de infecciones graves fue de 15,4 por 100 personas-año.

Sin embargo, se observó una menor tasa de infecciones en pacientes a los que se les había prescrito conjuntamente cotrimoxazol (trimetoprima y sulfametoxazol), informó Francesco Dernie, estudiante de quinto año de medicina en la Universidad de Oxford (Inglaterra), en la British Society for Conferencia anual de reumatología.

“En el caso del rituximab, el agotamiento de las células B y la inmunosupresión asociada es un arma de doble filo, que permite un control efectivo de la enfermedad, pero también deja al cuerpo vulnerable a infecciones oportunistas y graves”, dijo Dernie en la reunión.

De los pacientes que desarrollaron una infección grave con rituximab, solo el 7% había sido tratado con cotrimoxazol. En comparación, el 44% de los que no contrajeron una infección grave habían recibido cotrimoxazol. El análisis multivariado confirmó que el uso de cotrimoxazol fue un factor de influencia, con una razón de probabilidades (OR) de 0,096 (intervalo de confianza del 95%, 0,009-0,996; PAG = .05).

Otro hallazgo fue que los pacientes con niveles bajos de inmunoglobulina G (menos de 6 g / L) tenían más probabilidades de desarrollar una infección grave que aquellos con niveles más altos de IgG. De hecho, la OR para hipogammaglobulinemia y el riesgo de infección fue de 8,782 (IC del 95%, 1,19–64,6; PAG = .033).

“Nuestros resultados respaldan la monitorización de los niveles de IgG para identificar a los pacientes que pueden ser más susceptibles a la infección, así como la prescripción de cotrimoxazol profiláctico para reducir el riesgo general de infección grave”, concluyeron Dernie y colaboradores en su resumen.

Es un “mensaje realmente importante en torno al cotrimoxazol”, observó Neil Basu, MBChB, conferencista clínico senior y consultor honorario del Instituto de Infección, Inmunidad e Inflamación de la Universidad de Glasgow (Escocia).

“Aún me frustra cuando veo que los pacientes no han recibido eso mientras recibían rituximab. Por supuesto, el cotrimoxazol puede tener sus problemas”, dijo Basu, que no participó en el estudio. “No es raro que los pacientes desarrollen reacciones o sean intolerantes al fármaco”.

Dr. Raashid Luqmani

Raashid Luqmani, DM, coautor principal del trabajo y profesor de reumatología en el Departamento de Ortopedia, Reumatología y Ciencias Musculoesqueléticas de Nuffield, Universidad de Oxford, dijo: “La tolerancia al cotrimoxazol ha sido notablemente buena en esta cohorte”. Si hubiera un problema con el uso de cotrimoxazol, entonces “nuestro estándar sería ir con trimetoprim solo como el siguiente en la línea y seguirlo con pentamidina inhalada. Entonces, es como seguir lo que todos haríamos generalmente”, dijo Luqmani. .

Estos datos añaden más apoyo a la prescripción conjunta de un tratamiento antibiótico con rituximab, sugirió.

“Preocúpate por la infección, preocúpate mucho; no solo te preocupes, haz algo al respecto”, dijo Luqmani, y el cotrimoxazol “es probablemente un medio eficaz para hacer algo al respecto”.

Detalles del estudio

Para observar las características y los factores de riesgo de infecciones graves asociadas con el uso de rituximab en AAV, Dernie y colaboradores examinaron retrospectivamente los registros electrónicos de pacientes que habían sido tratados entre agosto de 2016 y agosto de 2019. El seguimiento fue hasta agosto de 2020.

De los 50 pacientes identificados, casi la mitad (48%) eran hombres. La edad promedio fue de 60 años, con un rango de 25 a 90 años. La mayoría (n = 36; 72%) pacientes tenían un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis, mientras que otros 2 (4%) tenían poliangeítis microscópica, 1 (2%) tenían granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y 11 (22%) tenían un tipo superpuesto de vasculitis o AAV indefinido.

De los 18 episodios de infección grave registrados, la mayoría (56%) afectaron al tracto respiratorio. Menos de un tercio (28%) fueron eventos de sepsis o sepsis neutropénica, y hubo un caso cada uno (6%) de celulitis, infección complicada del tracto urinario e infección recurrente de la herida.

Había “un pequeño número de comorbilidades individuales que no eran suficientes para entrar en nuestro análisis de regresión”, anotó Dernie. “Es probable que afecciones comórbidas como la EPOC [chronic obstructive pulmonary disease] también contribuyen al riesgo de que un individuo desarrolle infecciones graves y, por lo tanto, debe influir en su tratamiento individualizado “.

Dernie reconoció en la discusión: “Una de las limitaciones del estudio fue que simplemente observamos a los pacientes en un momento en que estaban recibiendo rituximab, por lo que históricamente pueden haber estado expuestos a otras opciones de tratamiento”. Sin embargo, agregó, “en ese momento no estaban recibiendo ningún otro FARME importante o tratamientos inmunosupresores”.

Luqmani observó: “Si observa los datos de Francesco sobre la hipogammaglobulinemia al inicio de rituximab, eso probablemente le dé una buena idea de cuán inmunosuprimidos ya estaban estos pacientes antes de que llegáramos a este punto”.

Luqmani agregó: “Sospecho que eso está en consonancia con muchos otros centros que han comenzado a usar rituximab muchísimo para pacientes que previamente habían tenido episodios de vasculitis tratados con otras terapias que modifican la enfermedad, particularmente ciclofosfamida”.

Pero, ¿durante cuánto tiempo se debe administrar cotrimoxazol después de la última dosis de rituximab? preguntó el presidente de la sesión, Richard Watts, DM, de la Facultad de Medicina de Norwich (Inglaterra). Estos datos son puramente observacionales, por lo que no es posible decirlo, anotó Dernie: “Los pacientes que incluimos como que tenían cotrimoxazol parecen tomarlo de manera más o menos consistente, permanente”, dijo.

¿Qué pasa con la mejor dosis? “Es complicado”, dijo Luqmani, ya que “no solo usamos cotrimoxazol para la profilaxis, sino que a menudo también queremos usarlo para el tratamiento de la vasculitis en sí”.

Es muy probable que hubiera una mezcla de pacientes en el análisis que habían recibido cotrimoxazol como tratamiento o como profilaxis, lo que significa diferentes dosis, dijo.

“Podría ser interesante saber si hubo una diferencia” entre las dosis utilizadas y la prevención de la infección, añadió Luqmani, “pero sospecho que las cifras son demasiado pequeñas para saberlo”.

Dernie, Luqmani y los otros coautores no hicieron declaraciones.

Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.

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Salud

Las necesidades de atención médica posparto superan a las de las pacientes no posparto

by admin 19/04/2021

Las mujeres posparto con seguro médico comercial utilizan sustancialmente más atención hospitalaria y ambulatoria que las mujeres no posparto, particularmente en los primeros 2 meses después del parto, según un estudio de cohorte retrospectivo publicado en la edición de mayo de 2021 de Obstetricia y Ginecología.

“Estos hallazgos son consistentes con estudios previos que han documentado tasas elevadas de DE y hospitalización posparto, y aportamos nueva evidencia que indica que las tasas de utilización de la atención médica posparto son significativamente más altas que las tasas de utilización de la atención médica en la población general de mujeres en edad reproductiva cuando no están embarazadas. o posparto “, escribieron Maria W. Steenland, ScD, de la Universidad Brown, Providence, Rhode Island, y sus colegas. “Más notablemente, las mujeres posparto tenían más de tres veces más probabilidades de tener una visita al servicio de urgencias y ocho veces más probabilidades de ser hospitalizadas que las mujeres no posparto en el período posparto temprano”.

Aproximadamente un tercio de las muertes maternas ocurren entre una semana y un año después del parto, señalaron los autores en su información de respaldo. La tasa general de mortalidad materna en EE. UU. Fue de 17,4 por cada 100.000 nacidos vivos en 2018, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

“Este estudio subraya la importancia del acceso a la atención médica para las mujeres, en particular en el período posparto”, dijo en una entrevista Iris Krishna, MD, MPH, profesora asistente de medicina materno-fetal en la Universidad de Emory, Atlanta. “La mortalidad materna es una crisis de salud pública. La mayoría de las muertes maternas se pueden prevenir y ocurren hasta un año después del parto. Se necesitan estudios como estos, ya que el período posparto es un momento crítico en el cuidado de las mujeres en edad reproductiva que a menudo se pasa por alto. “

Utilizando datos de una gran base de datos de reclamos comerciales a nivel nacional, los investigadores analizaron datos de 149,563 mujeres de 18 a 44 años que dieron a luz en 2016 y de 2,048,831 mujeres que no estaban embarazadas ni en el posparto durante el mismo período de estudio. En las mujeres posparto, los investigadores analizaron específicamente la hospitalización, las visitas preventivas, las visitas de problemas y las visitas al servicio de urgencias durante tres períodos para las mujeres posparto: posparto temprano, definido como dentro de los 21 días posteriores al parto; posparto, definido como 21 a 60 días después del nacimiento; y posparto prolongado, definido como de 61 días a 1 año después del nacimiento. Luego, estos datos se compararon con períodos equivalentes en mujeres no posparto.

“Para el grupo de comparación, creamos una fecha de inicio aleatoria de seguimiento generando una variable aleatoria entre 0 y 365 y agregando este número entero al 1 de enero de 2016”, explicaron los autores. “Estas fechas de inicio corresponden al rango de posibles fechas de inicio de seguimiento entre las mujeres posparto que dieron a luz en 2016”.

Los grupos diferían en la composición por edades: el 62% de las mujeres posparto tenían entre 25 y 34 años, mientras que las mujeres no posparto estaban distribuidas de manera más uniforme en el rango de edad. Una mayor proporción de mujeres no posparto tenía una enfermedad crónica, pero el ingreso medio y la región geográfica fueron similares entre los grupos. Poco más de un tercio de las mujeres en posparto (36%) tuvieron un parto por cesárea, más alto que el promedio nacional de 2016 de 32%.

Casi una cuarta parte (23,7%) de las mujeres en el posparto tuvo una visita problemática en el período posparto temprano, en comparación con una de cada cinco (19,7%) mujeres no posparto en el período equivalente. Esta diferencia de 4 puntos aumentó a 4,8 puntos después del ajuste por grupo de edad, enfermedad crónica, región geográfica, ingresos y mes en el que comenzó el seguimiento.

Las mujeres posparto también tenían tres veces más probabilidades de tener una visita al DE (3,2%) en el período posparto temprano que las mujeres no posparto (1%). Las visitas a urgencias y las visitas a urgencias de mujeres en el posparto fueron más frecuentes en las primeras 2 semanas después del parto: 12,4% en la primera semana y 10,4% en la segunda. Las quejas de estas visitas incluían principalmente infecciones del tracto urinario y otros problemas genitourinarios, hipertensión, problemas con los senos o la lactancia y problemas respiratorios, como dificultad para respirar o dolor en el pecho. Las tasas de hospitalización también fueron más altas en el período posparto temprano para las mujeres posparto (0,8%) que las mujeres no posparto (0,1%).

Las visitas problemáticas mostraron un patrón similar durante el período posparto de 21 a 60 días después del parto: 39,4% de las mujeres posparto, en comparación con 30,2% de las mujeres no posparto. Las diferencias en las tasas fueron más estrechas para las visitas al servicio de urgencias (2% posparto frente al 1,9% no posparto) y la hospitalización (0,3% posparto frente al 0,2% no posparto), pero las diferencias siguieron siendo significativas y las visitas al servicio de urgencias fueron 0,3 puntos más altas después del ajuste.

Las mayores diferencias entre los grupos en los primeros 2 meses se produjeron con la atención preventiva. En el período posparto temprano, el 15% de las mujeres posparto tuvo una visita preventiva, en comparación con el 3.3% de las mujeres no posparto. De manera similar, las tasas fueron del 28,2% en las mujeres posparto y del 6,5% en las mujeres no posparto en el período posparto.

Las diferencias entre los grupos se igualaron en el período prolongado de posparto, cuando las mujeres posparto tuvieron un poco menos de visitas preventivas (42,5%) que las mujeres no posparto (42,7%). Las tasas de urgencias (11,2% posparto frente a 11,1%) y las tasas de hospitalización (1,4% posparto frente a 1,6%) fueron similares, pero las mujeres posparto tenían significativamente más probabilidades de tener consultas problemáticas (79,2%) en el año posterior al parto que las mujeres no posparto (72,8%). ).

“En comparación con las mujeres posparto en general, las mujeres posparto con enfermedades crónicas, complicaciones del embarazo y partos por cesárea tenían más probabilidades de recibir atención médica de todo tipo en el período posparto temprano”, informaron los investigadores. “De los tres subgrupos, el uso de atención médica fue mayor entre las mujeres posparto con enfermedades crónicas, entre las cuales el 35% tuvo al menos una visita ambulatoria por problemas, el 5% tuvo una visita al servicio de urgencias y el 1,3% fue hospitalizado dentro de los primeros 20 días del parto”.

Estos hallazgos en su conjunto apuntan a una mayor necesidad de atención médica no solo en las primeras 3 semanas después del parto, sino “más allá del tradicional período posparto de 6 semanas, lo que se suma al argumento de que la forma en que cuidamos a las mujeres en el período posparto debería ser revisado “, dijo Krishna.

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos actualizó sus recomendaciones posparto en 2018 para recomendar que todas las mujeres posparto tengan una visita de seguimiento en las primeras 3 semanas después del nacimiento.

Krishna reiteró que, idealmente, las pacientes posparto deberían tener un seguimiento inicial dentro de las 3 semanas posteriores al parto, lo que la rápida expansión de la telesalud ha hecho más viable tanto para los médicos como para las madres.

Los autores señalaron de manera similar que la telesalud y las visitas domiciliarias “son opciones prometedoras para promover el contacto temprano y constante con la atención médica y reducir las barreras conocidas para la búsqueda de atención posparto, como la fatiga, la falta de transporte y el cuidado infantil”. La orientación previa al alta también puede ayudar a satisfacer las necesidades de atención médica de las pacientes en el posparto.

“Los profesionales de la salud también pueden reducir la escalada de problemas comunes de posparto temprano identificados en este estudio (p. Ej., Problemas respiratorios, dolor, infecciones del tracto urinario) con asesoramiento y atención posparto anticipados antes del alta hospitalaria, como asegurarse de que las mujeres tengan inhaladores en casa. , el desarrollo de un plan de manejo del dolor y la detección de signos de infección del tracto urinario “, escribieron los autores.

Krishna también señaló la necesidad de abordar las desigualdades raciales en la atención médica y la mortalidad material.

“Las mujeres negras tienen una tasa de mortalidad materna dos veces mayor que la tasa de mujeres blancas no hispanas”, dijo Krishna. “Una forma de abordar las disparidades de salud entre las mujeres aseguradas y no aseguradas comercialmente es mejorar el acceso a la atención médica a través de la expansión de Medicaid durante al menos 1 año después del parto. Los estados que participaron en la expansión de Medicaid de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio han notado una mejora en la mortalidad materna y una disminución en la desigualdades étnicas “.

La investigación fue financiada por la Fundación Robert Wood Johnson y los Institutos Nacionales de Salud. Los datos fueron proporcionados por Aetna, Humana, Kaiser Permanente y UnitedHealthcare. Los autores y Krishna no informaron divulgaciones.

Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.

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Salud

Las nuevas directrices sobre prescripción de antibióticos se centran en cursos más breves

by admin 06/04/2021

Un ciclo de antibióticos de 5 días suele ser tan eficaz como los ciclos más largos, pero con menos efectos secundarios y una menor exposición general a los antibióticos para una serie de afecciones bacterianas comunes, según las nuevas pautas clínicas publicadas hoy por el American College of Physicians.

Las directrices se centran en el tratamiento de casos no complicados que incluyen neumonía, infecciones del tracto urinario, celulitis, exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquitis aguda. El objetivo de las pautas es continuar mejorando la administración de antibióticos dada la creciente amenaza de resistencia a los antibióticos y los efectos adversos de los antibióticos.

“Cualquier uso de antibióticos (incluido el uso necesario) tiene efectos posteriores además del tratamiento de la infección”, dijo Dawn Nolt, MD, MPH, profesora de enfermedades infecciosas pediátricas en la Oregon Health & Science University en Portland. Noticias médicas de Medscape. Nolt no participó en el desarrollo de estas pautas. “Los resultados indeseables incluyen reacciones alérgicas, diarrea y bacterias resistentes a los antibióticos. Cuando reducimos los antibióticos innecesarios, reducimos los resultados indeseables”, dijo.

Según la información de respaldo del artículo, 1 de cada 10 pacientes recibe una prescripción de antibióticos durante las visitas, pero casi un tercio de estos (30%) son innecesarios y duran demasiado, especialmente para la sinusitis y la bronquitis. Mientras tanto, el uso excesivo de antibióticos, en particular los de amplio espectro, genera resistencias y efectos adversos en hasta el 20% de los pacientes.

“Las prácticas de prescripción pueden variar según el tipo de proveedor, el entorno donde se prescribe el antibiótico, el área geográfica que está buscando, la razón médica por la cual se prescribe el antibiótico, el germen real al que se dirige y el tipo de paciente “, dijo Nolt. “Pero esta variabilidad se puede reducir cuando los proveedores que prescriben son conscientes y siguen los estándares de las mejores prácticas como en este artículo”.

Las nuevas pautas de la ACP son una síntesis de las recomendaciones de organizaciones de enfermedades infecciosas preexistentes, dijo Nolt, pero dirigidas específicamente a quienes practican la medicina interna.

“Definimos el uso apropiado de antibióticos como prescribir el antibiótico correcto en la dosis correcta durante el tiempo adecuado para una afección específica”, escriben Rachael A. Lee, MD, MSPH, de la Universidad de Alabama Birmingham Medicine, y sus colegas en el artículo que detalla las nuevas directrices. “A pesar de la evidencia y las pautas que apoyan duraciones más breves del uso de antibióticos, muchos médicos no prescriben una terapia de ciclo corto, y con frecuencia omiten ciclos de 10 días independientemente de la condición”.

Las razones de esta respuesta predeterminada varían. Aunque algunos médicos prescriben ciclos más prolongados específicamente para prevenir la resistencia a los antibióticos, no hay evidencia que demuestre que continuar tomando antibióticos después de que los síntomas se hayan resuelto en realidad reduzca la probabilidad de resistencia, señalan los autores.

“De hecho, la resistencia es un efecto secundario documentado del uso prolongado de antibióticos debido a la presión de selección natural”, escriben.

Otra razón común es el hábito.

“Esta fue la ‘sabiduría convencional’ durante tanto tiempo, solo tratar de asegurarnos de que todas las bacterias que causan la infección fueran completamente erradicadas, sin rezagados que hubieran estado expuestos al antibiótico pero que no se hubieran ido y ahora pudieran evolucionar a organismos resistentes”, Jacqueline W. Fincher, MD, médico de atención primaria y presidente del American College of Physicians, dijo Noticias médicas de Medscape. “Si bien la administración de antibióticos ha sido muy importante durante más de una década, ahora tenemos estudios / datos comparativos más recientes que muestran que en estas cuatro afecciones, los tratamientos más cortos son igual de eficaces con menos efectos secundarios y eventos adversos”.

Los investigadores revisaron todas las pautas clínicas existentes relacionadas con la bronquitis con exacerbaciones de la EPOC, neumonía adquirida en la comunidad, infecciones del tracto urinario (ITU) y celulitis, así como cualquier otro estudio relevante en la literatura. Aunque no llevaron a cabo una revisión sistemática formal, compilaron las pautas específicamente para todos los internistas, médicos de familia y otros médicos que atienden a pacientes con estas afecciones.

“Aunque la mayoría de los pacientes con estas infecciones serán atendidos en un entorno ambulatorio, estas declaraciones de recomendaciones sobre las mejores prácticas también se aplican a los pacientes que se presentan en un entorno hospitalario”, escriben los autores. También destacan la importancia de asegurar que el paciente tenga el diagnóstico correcto y la prescripción de antibióticos correspondiente correspondiente. “Si un paciente no está mejorando con los antibióticos adecuados, es importante que el médico reevalúe otras causas de los síntomas en lugar de optar por una duración más prolongada de la terapia con antibióticos”, escriben, llamando a un curso más largo “la excepción y no la regla . “

Bronquitis aguda con exacerbaciones de la EPOC

El tratamiento con antibióticos para las exacerbaciones de la EPOC y la bronquitis aguda no complicada con signos de infección bacteriana no debe durar más de 5 días. Los autores definen esta afección como una infección respiratoria aguda con una radiografía de tórax normal, la mayoría de las veces causada por un virus. Aunque los pacientes con bronquitis no necesitan antibióticos automáticamente si no hay evidencia de neumonía, los autores recomiendan antibióticos en casos de EPOC y una alta probabilidad de infección bacteriana. Los médicos deben basar su elección de antibióticos en la etiología bacteriana más común: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y Moraxella catarrhalis. Los candidatos ideales para la terapia pueden incluir aminopenicilina con ácido clavulánico, un macrólido o una tetraciclina.

La comunidad adquirió neumonía

El curso inicial de antibióticos debe ser de al menos 5 días para la neumonía y solo debe prolongarse después de considerar evidencia validada de la estabilidad clínica del paciente, como la reanudación de los signos vitales normales, la actividad mental y la capacidad para comer. Múltiples ensayos controlados aleatorios no han demostrado un beneficio mejorado de los ciclos más largos, aunque los ciclos más largos están relacionados con un aumento de los eventos adversos y la mortalidad.

Una vez más, los antibióticos utilizados deben “cubrir patógenos comunes, como S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, y Staphylococcus aureus, y patógenos atípicos, como Legionella especies “, escriben los autores. Las opciones incluyen” amoxicilina, doxiciclina o un macrólido para adultos sanos o un b-lactámico con un macrólido o una fluoroquinolona respiratoria en pacientes con comorbilidades “.

UTI: cistitis y pielonefritis no complicadas

Para la cistitis bacteriana de la mujer, el 75% de la cual es causada por Escherichia coli – las guías recomiendan nitrofurantoína durante 5 días, trimetoprim-sulfametoxazol durante 3 días o fosfomicina en dosis única. Para la pielonefritis no complicada tanto en hombres como en mujeres, los médicos pueden considerar fluoroquinolonas durante 5-7 días o trimetoprim-sulfametoxazol durante 14 días, según la susceptibilidad a los antibióticos.

Esta recomendación no incluye las infecciones urinarias en mujeres embarazadas o las infecciones urinarias con otras anomalías funcionales presentes, como obstrucción. Los autores también omitieron intencionalmente la prostatitis bacteriana aguda debido a su complejidad y al tiempo que puede tardar en tratarse.

Celulitis

Resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA), cuya prevalencia ha ido en aumento, es una de las principales causas de infecciones de la piel y los tejidos blandos, como las infecciones necrotizantes, la celulitis y la erisipela. A menos que el paciente tenga un traumatismo penetrante, evidencia de infección por MRSA en otro lugar, uso de drogas inyectables, colonización nasal de MRSA o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, las guías recomiendan un ciclo de cefalosporina, penicilina o clindamicina de 5 a 6 días, extendido solo si la infección no ha mejorado en 5 días. La investigación adicional puede delimitar el curso de tratamiento más apropiado.

Esta guía no se aplica a la celulitis purulenta, como afecciones con abscesos, furúnculos o ántrax que generalmente requieren incisión y drenaje.

Continuar difundiendo el mensaje

Fincher enfatizó la importancia de continuar difundiendo mensajes para los médicos sobre la reducción del uso innecesario de antibióticos.

“En medicina, nos bombardean constantemente con nueva información. Son los pacientes y los estados patológicos que vemos y tratamos todos los días los que son especialmente importantes para nosotros como médicos y otros clínicos para mantener nuestra base de conocimientos y habilidades actualizada cuando llega al uso de antibióticos “, dijo Fincher Noticias médicas de Medscape. “Solo tenemos que seguir educando y difundiendo los datos, las pautas y las recomendaciones”.

Nolt agregó que es importante enfatizar cómo traducir estas recomendaciones nacionales en prácticas locales, ya que la orientación local también puede generar conciencia y fomentar el cumplimiento local.

Otras estrategias para reducir el uso excesivo de antibióticos “incluyen la restricción de los antibióticos disponibles en los sistemas de atención médica (restricción del formulario), no permitir el uso de antibióticos a menos que haya una discusión sobre el caso del paciente (autorización previa) y revisar los casos de pacientes que toman antibióticos y asesorar sobre los próximos pasos (auditoría prospectiva y retroalimentación) “, dijo.

La investigación fue financiada por ACP. Lee ha recibido tarifas personales de Medscape y Prime Education, LLC. Fincher posee acciones en Johnson & Johnson y Procter and Gamble. Nolt y los coautores del artículo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Ann Intern Med. Publicado en línea el 5 de abril de 2021. Guías clínicas

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