David Felson, MD, MPH, a menudo deja su rol de médico para ayudar a los pacientes con osteoartritis (OA). “Ahora tengo una que necesitaba que le escribiera al propietario para que la llevara a un apartamento en la planta baja porque no puede subir las escaleras”, dijo el Dr. Felson, profesor de medicina y epidemiología en la Universidad de Boston.
Los reumatólogos no tienen muchas opciones para tratar a los pacientes con OA, afirmó el Dr. Felson. Los tratamientos más eficaces son los AINE. Si bien son razonablemente efectivos, tienen muchos efectos secundarios y no siempre son seguros de usar, dijo.
El ejercicio también funciona, pero la gente no lo practica después de un tiempo. “Otra estrategia útil es conseguir cortisona inyecciones en la articulación afectada, pero eso no dura mucho tiempo y creo que todos somos reacios a hacerlo una y otra vez”, dijo el Dr. Felson.
Algunos podrían decir: “Bueno, ¿por qué no pueden simplemente hacerse un reemplazo de rodilla?” Muchos pacientes no quieren la cirugía y otros están demasiado frágiles para calificar. Tampoco tienen un 100% de éxito. Los pacientes después de la cirugía a veces dicen que todavía sienten dolor.
Existe una necesidad urgente de terapias más efectivas, afirmó el Dr. Felson, quien ha estado trabajando en un enfoque único para apuntar a pacientes con alto riesgo de OA mediante el estudio de dos poblaciones específicas que sufren lesiones de rodilla.
Los ensayos clínicos anteriores han fracasado
Los ensayos clínicos para probar tratamientos para la OA se han topado con algunos obstáculos. El mercado para esto es enorme y tiene el potencial de beneficiar a millones de pacientes, continuó el Dr. Felson.
Sin embargo, muy pocas grandes empresas farmacéuticas o incluso empresas de biotecnología se dedican al desarrollo de tratamientos para la osteoartritis porque se han producido muchos fracasos costosos. “Esto los ha vuelto tímidos”, señaló el Dr. Felson.
Un problema es que la OA tiene un largo curso de enfermedad y tarda décadas en progresar y ver cambios, dijo Jason Kim, PhD, vicepresidente de investigación de osteoartritis en la Arthritis Foundation en Atlanta.
El período típico de ensayo clínico dura solo de 2 a 5 años, lo cual es insuficiente para ver resultados adecuados en una enfermedad como la OA. Los ensayos más largos son prohibitivamente costosos, especialmente para las corporaciones con presiones a corto plazo, dijo el Dr. Kim.
Muchos de estos ensayos también aplican medicamentos modificadores de la enfermedad a participantes con OA que están “demasiado avanzados” y sin posibilidad de reparación. Cuando las personas mayores acuden al médico con OA, su enfermedad está muy avanzada y puede no ser reversible o incluso detenerse, dijo el Dr. Felson.
Encontrar pacientes con reconstrucción del LCA con ‘malos resultados ‘
El Dr. Kim y el Dr. Felson se han unido a otros investigadores para probar un nuevo enfoqueutilizando personas con ligamento cruzado anterior (LCA) reconstrucción como punto de partida para descubrir las tendencias de OA años antes de que comience.
Cuando alguien obtiene un ACL o desgarro de menisco, la rodilla en muchos casos inicia el proceso de desarrollo de OA. Sin embargo, ese proceso puede tardar entre 10 y 20 años o, a veces, incluso más.
“No podemos realizar ensayos que duren tanto tiempo”, afirmó el Dr. Felson. Pero hay algunas personas que desarrollan OA rápidamente cuando sufren esas lesiones. “Si podemos reunir a esas personas e involucrarlas en un estudio en el que probamos tratamientos, probablemente podríamos descubrir qué tipos de tratamientos serían efectivos”, explicó el Dr. Felson.
El desafío es encontrar suficientes pacientes con reconstrucción del LCA con malos resultados para estudiar eficazmente la prevención y el tratamiento de la OA. Si bien esto suena desafortunado, “es lo que necesitábamos”, afirmó el Dr. Felson.
Un estudio longitudinal conocido como ensayo MOON que rastreó 2.340 casos de reconstrucción del LCA ofreció algunas pistas iniciales y sentó las bases para futuras investigaciones. El Dr. Felson y el Dr. Kim se unieron al investigador principal, Dr. Kurt Spindler, para crear la cohorte “MOON” para personas que se sometieron a cirugía después de un desgarro del LCA, siguiéndolas durante una década.
A través del ensayo MOON, Spindler et al. Pudieron evaluar cuántas personas desarrollaron OA durante 2, 6 y 10 años de seguimiento, y cuántas experimentaron dolor.
“Nos permitió estimar si íbamos a tener un número suficiente de personas con malos resultados para ver si podíamos obtener suficientes números para tratar”, dijo el Dr. Felson.
Ensayo clínico para probar los criterios FastOA
La Arthritis Foundation, que financió el ensayo MOON junto con los Institutos Nacionales de Salud y la Sociedad Estadounidense de Ortopedia para Medicina Deportiva, lanzó la iniciativa FastOA, basándose en sus hallazgos.
FastOA se define como “el rápido desarrollo de OA en aquellos que han sufrido una lesión articular importante”. Un criterio para FastOA es la edad avanzada. Las personas entre 18 y 25 años generalmente no tienen un alto riesgo de sufrir lesiones u OA. “Sólo cuando llegas a los 20 o 30 años el riesgo realmente comienza a aumentar sustancialmente, tal como lo hace el riesgo de osteoartritis”, dijo el Dr. Felson.
El otro factor de riesgo importante para FastOA es el dolor. El dolor después de la reconstrucción del LCA suele tardar mucho en aparecer. Muchas personas nunca experimentan dolor. Sin embargo, para un subgrupo de personas que se someten a una reconstrucción del LCA, el dolor nunca desaparece. “Lo que nos dijeron los datos de MOON es que esas son las personas que continúan teniendo dolor más tarde y que desarrollan osteoartritis más rápidamente”, añadió.
Armados con estos factores de riesgo, el Dr. Felson y sus colegas planean aplicar FastOA a un nuevo ensayo clínico, Post-Injury Knee Arthritis Severity Outcomes (PIKASO), que probar el uso de metforminaun conocido fármaco para la diabetes, en 500 pacientes con alto riesgo de desarrollar OA postraumática en la rodilla después de la reconstrucción del LCA.
Dos grupos participarán en el ensayo PIKASOuna iniciativa de la Arthritis Foundation Red de ensayos clínicos de osteoartritis (OA-CTN).
“Si siente dolor en el momento de la reconstrucción del LCA, estamos interesados en usted. Y si ni siquiera siente dolor, si se encuentra entre personas mayores que necesitan una reconstrucción del LCA, también estamos interesados en usted”, dijo el Dr. .Felson dijo.
Las personas de entre 25 y 40 años son elegibles para la categoría de mayores y las de 18 a 40 son elegibles para el grupo de dolor. Es importante incluir a personas más jóvenes en el estudio, afirmó el Dr. Felson. Una de sus colegas, fisioterapeuta, quedó discapacitada por una lesión deportiva cuando era adolescente. Ahora tiene 30 años, está discapacitada por la OA y tendrá que esperar hasta 15 años para calificar para un reemplazo de rodilla.
“Es una buena idea para nosotros centrarnos en las personas más jóvenes que desarrollan osteoartritis a una edad muy temprana, cuando no hay nada que podamos hacer por ellos en términos de opciones quirúrgicas durante algunos años”, afirmó.
Dirigirse a grupos específicos significa que será necesario realizar un seguimiento de menos pacientes durante el período del estudio, lo que reducirá los costos, dijo el Dr. Kim.
metformina, un fármaco popular para la diabetes con un buen perfil de seguridad, es un tratamiento ideal para este ensayo, afirmó el Dr. Felson. Se ha probado en múltiples modelos animales y se ha demostrado que protege contra la OA en todos esos modelos.
Los investigadores emplearán mediciones biomecánicas y de imágenes para evaluar los cambios en la estructura de las articulaciones. Participarán ocho instituciones, incluido Mass General Brigham, el centro de coordinación clínica del ensayo, y la Clínica Cleveland y la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, que coordinarán la recopilación y el análisis de datos de resonancia magnética y evaluaciones biomecánicas y funcionales, respectivamente.
“Los resultados positivos de este ensayo tendrían el potencial de permitir a los cirujanos prescribir el medicamento inmediatamente antes de que un paciente se someta a una cirugía para retardar la progresión de la enfermedad, o incluso prevenir completamente” la OA postraumática, según un comunicado de la Arthritis Foundation.
‘Nosotros’ estás dando un salto ‘
PIKASO no está exento de desafíos. “Aquí hay muchos peligros”, reconoció el Dr. Felson.
Incluso con la aplicación de los factores de riesgo de FastOA, es posible que no haya suficientes personas que acaben padeciendo OA. “Podríamos hacer un estudio costoso con 500 personas y no conseguir suficientes personas con OA para poder probar un tratamiento”, dijo.
Otro riesgo es que la metformina podría no funcionar en estos participantes para prevenir enfermedades. “Estamos dando un salto y esperamos que funcione”, añadió el Dr. Felson.
Los médicos ajenos a este proyecto tienen la esperanza de que FastOA facilite el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para la OA.
“Todos entendemos intuitivamente que una lesión articular aumentará nuestro riesgo de artritis en 5, 10 años, incluso 20 años si tenemos suerte”, dijo Dominik R. Haudenschild, PhD, profesor y director de investigación ortopédica traslacional en Houston Methodist Academic. Instituto.
La mayoría de los pacientes con dolor en una articulación pueden recordar cuándo se produjo la lesión. Tiene sentido centrarse en tratamientos más cercanos al momento de la lesión, antes de que aparezca una enfermedad irreversible, añadió.
Los investigadores de MOON descubrieron que el dolor no es infrecuente en pacientes con reconstrucción del LCA, lo que los convierte en una excelente opción para el análisis, continuó el Dr. Haudenschild.
PIKASO podría enfrentar algunas limitaciones, específicamente con respecto al tamaño del efecto: qué gran diferencia puede hacer un tratamiento en el momento en que se toma una medición.
“Si analizamos la enfermedad en una fase más temprana, es probable que la intensidad del dolor sea menor, que no se sienta con tanta frecuencia o que la extensión del daño estructural en la articulación sea menor”, explicó. Incluso un tratamiento perfecto sólo supondría una diferencia menor en el momento en que se toman las medidas, que pueden ser más difíciles de medir.
“Pero espero que muchas de las limitaciones puedan superarse asegurándose de que se elijan los resultados adecuados”, afirmó.
Nancy E. Lane, MD, profesora de medicina y reumatología en UC Davis Health System, espera que la investigación informe mejor a los médicos y pacientes sobre los desgarros del LCA. Deben tener en cuenta “que a los pocos meses de una lesión del LCA, la estructura ósea alrededor de la articulación cambia y se producen cambios en el cartílago”, dijo el Dr. Lane.
Si bien los cambios tempranos no necesariamente conducen a la OA, los pacientes que desarrollan dolor en las articulaciones con la actividad o inflamación de las articulaciones se beneficiarían de la educación, las imágenes adicionales y la modificación de sus actividades para prevenir la progresión, dijo.
“Con suerte, dentro de unos años tendremos tratamientos eficaces para retardar o revertir el desarrollo de la OA de rodilla”, afirmó el Dr. Lane.
Está previsto que el ensayo PIKASO comience a inscribirse a finales de este año o principios de 2024.
El Dr. Felson es miembro de la junta directiva y ganador actual y anterior de la Arthritis Foundation. El Dr. Kim es miembro del personal de la Arthritis Foundation. El Dr. Haudenschild recibió una subvención de la Arthritis Foundation y participa en actividades locales, regionales y nacionales con la Arthritis Foundation. El Dr. Lane no hizo ninguna revelación.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.comparte de la Red de Profesionales de Medscape.
2023-10-27 21:39:12
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