Ha ejercido la medicina durante años sin problemas, pero ahora enfrenta un caso de negligencia médica. No se preocupe, ha tenido un seguro de responsabilidad civil profesional todo este tiempo, por lo que seguramente no hay nada de qué preocuparse. Sin duda, su aseguradora de mala praxis médica cubrirá los gastos de su defensa. ¿O lo harán…? Un caso arroja preguntas sobre este tema.
Seguro de responsabilidad profesional
Según la Asociación Médica Americana, casi 1 de cada 3 médicos (31%) ha tenido una demanda por negligencia médica en su contra en algún momento de su carrera. Estos números solo aumentan cuanto más tiempo practica un médico; casi la mitad de los médicos mayores de 55 años han sido demandados, en comparación con menos del 10% de los médicos menores de 40 años.
Y aunque la mayoría de los casos se abandonan o se desestiman, y la pequeña minoría de los casos que van a juicio los gana la defensa, el costo de defender estos casos puede ser extremadamente alto. Los médicos tienen un seguro de negligencia médica para sufragar estos costos.
El seguro de mala práctica generalmente cubre los costos de los honorarios de los abogados, los costos judiciales, el arbitraje, los daños compensatorios y los acuerdos relacionados con las lesiones o la muerte del paciente. El seguro a veces, pero no siempre, paga los costos de las demandas por mala práctica que surgen de las violaciones de HIPAA.
Pero es lo que las políticas no pagar por eso debería ser de mayor interés para los profesionales.
Exclusiones al Seguro de Negligencia Médica
Todas las pólizas de seguro de responsabilidad civil profesional contienen exclusiones, y es fundamental que sepa cuáles son. Si bien las exclusiones pueden variar según la póliza, la mayoría de las pólizas de seguro por negligencia excluyen las reclamaciones derivadas de:
-
Actos imprudentes o intencionales
-
Actividades ilegales/delictivas, incluido el robo
-
Tergiversación, incluida la deshonestidad, la actividad fraudulenta, la falsificación y la tergiversación en los formularios
-
Practicar bajo la influencia del alcohol o las drogas
-
Alterar registros de pacientes u hospitales
-
Conducta sexual inapropiada
-
Cuestiones de seguridad cibernética, que normalmente requieren una póliza de responsabilidad cibernética separada para proteger contra ataques cibernéticos y violaciones de datos que afectan los registros médicos de los pacientes.
Es esencial saber cuáles son las exclusiones de su póliza específica, o puede que se sorprenda al descubrir que su seguro de responsabilidad por mala práctica no lo cubre cuando esperaba que lo haría. Tal fue la situación en un caso recientemente decidido.
También es esencial saber qué tipo de cobertura proporciona su póliza: reclamaciones hechas o basado en la ocurrencia. Las pólizas de incidentes ofrecen cobertura de por vida para incidentes que ocurrieron durante el período de la póliza, sin importar cuándo se realizó el reclamo. Las pólizas de siniestros solo cubren los incidentes que ocurren y se reportan dentro del período de tiempo de la póliza (a menos que se compre una póliza “de cola” para extender el período de reporte).
El caso
El Dr. P era un neurólogo especializado en el tratamiento del dolor. Tenía una póliza de seguro de responsabilidad profesional con una compañía de seguros. En 2012, el agente de seguros del Dr. P vio una noticia en la televisión sobre el médico acusado por la junta médica estatal de prescribir en exceso opioides, lo que resultó en la muerte de 17 pacientes. Al día siguiente, el agente obtuvo copias de documentos de la junta médica estatal, incluida una orden de suspensión sumaria y un aviso de acción contemplada.
El aviso de acción contemplada especificaba que el Dr. P se había desviado del estándar de atención a través de una prescripción imprudente, lo que provocó la muerte de aproximadamente 17 pacientes debido a la toxicidad del medicamento. Debido a que el agente se dio cuenta de que se podían presentar demandas contra el Dr. P por las muertes, envió a la compañía de seguros la documentación de la junta médica para que la aseguradora estuviera al tanto de las posibles reclamaciones.
Sin embargo, cuando la aseguradora recibió la información, no investigó ni buscó más información como estaba obligada a hacerlo. La aseguradora no obtuvo los registros médicos ni los nombres específicos de los pacientes, y ninguna de las 17 muertes se registró en el sistema de reclamos de la compañía de seguros (falta de seguimiento del procedimiento de la compañía). En cambio, la compañía de seguros decidió cancelar la póliza del Dr. P a partir del mes siguiente.
La compañía le envió al Dr. P una carta de cancelación informándole que su póliza estaba siendo rescindida debido a la “suspensión de la licencia, la naturaleza de las denuncias y el perfil de la práctica”, y le ofreció comprar una póliza final.
La compañía de seguros no le aconsejó al Dr. P que debía asegurarse de que se informaran todos los reclamos potenciales, incluidas las 17 muertes, antes de que venciera su póliza. La compañía tampoco le informó que tenía una póliza de reclamos hechos y lo que eso significaba con respecto a futuras demandas que podrían presentarse después de que expirara el período de su póliza.
Un año después, las familias de dos de las 17 muertes relacionadas con opioides demandaron al Dr. P en dos demandas por homicidio culposo. Cuando le entregaron los papeles, notificó de inmediato a la compañía de seguros. La compañía de seguros emitió una carta de denegación, afirmando incorrectamente que las 17 muertes por toxicidad de medicamentos de las que tenían conocimiento no calificaban como reclamos bajo la póliza del Dr. P.
Después de que su compañía de seguros no lo representara, el Dr. P se divorció de su esposa durante 35 años y se declaró en bancarrota. Los únicos acreedores con reclamaciones eran las dos familias que lo habían demandado. El síndico de la quiebra presentó una demanda contra la compañía de seguros en nombre del Dr. P por la incapacidad de la aseguradora de defender e indemnizar al Dr. P contra las demandas por homicidio culposo. En 2017, el síndico de quiebras resolvió los dos casos de muerte por negligencia pagando a las familias una cierta cantidad de efectivo y asignándoles la demanda de mala fe del seguro.
Decisión del tribunal y del jurado
En 2020, el caso contra la compañía de seguros terminó en los tribunales. Para 2022, el tribunal había decidido algunos de los asuntos y había dejado algunos para que los determinara el jurado.
El tribunal determinó que la compañía de seguros había incumplido su obligación de defender e indemnizar al Dr. P, cometió prácticas injustas de reclamos de seguros y cometió mala fe al no defender al médico. El tribunal limitó la compensación a la cantidad de dinero en efectivo que se había pagado para resolver los dos casos, y los honorarios y costos en los que el Dr. P había incurrido para defenderse.
Sin embargo, esto aún dejaba al jurado decidir si la compañía de seguros había cometido mala fe al no indemnizar (asegurar a una persona contra la responsabilidad legal por sus acciones) al Dr. P, si había violado la Ley de Prácticas Injustas de Seguros del estado y si los daños punitivos deben imponerse contra el Asegurador.
El juicio con jurado terminó con un impresionante veredicto de $52 millones contra la compañía de seguros después de menos de dos horas de deliberación. El jurado encontró que la compañía de seguros había actuado de mala fe y deliberadamente violó la Ley de Prácticas Desleales de Seguros.
Si bien el jurado finalmente decidió en contra de la compañía de seguros y le envió un fuerte mensaje con un gran veredicto, la carrera del Dr. P aún estaba terminada. Había dejado de practicar la medicina, estaba en bancarrota y su vida personal estaba en ruinas. El litigio había durado alrededor de una década. A veces una victoria no es una victoria.
Protegiéndose
La mejor manera de protegerse de una situación en la que su aseguradora no lo defenderá es conocer y comprender realmente su póliza de seguro. ¿Es un seguro basado en siniestros o basado en siniestros? ¿Qué cubre exactamente? ¿Cómo se supone que se hacen las reclamaciones? Su seguro de responsabilidad profesional puede ser extremadamente importante si lo demandan, por lo que es igualmente importante elegirlo con cuidado y comprender realmente lo que está cubierto.
Otras formas de protegerse:
-
Conozca a su agente. Su agente es clave para explicar su póliza y ayudarlo en caso de que necesite hacer un reclamo. El agente del Dr. P vio una noticia sobre él en la televisión, razón por la cual envió la información a la compañía de seguros. Hubiera sido mucho mejor que el Dr. P llamara directamente al agente cuando estaba siendo investigado por la junta médica estatal para explicarle la situación y buscar consejo.
-
Tenga en cuenta las exclusiones de su póliza. Muchos, como actos criminales, actos imprudentes o intencionales, o practicar bajo la influencia, se mencionaron anteriormente en este artículo. Algunas pueden ser inesperadas, por lo que es extremadamente importante que comprenda las exclusiones específicas de su póliza en particular.
-
Tenga en cuenta las leyes de su estado y cómo los cambios podrían afectarlo. Por ejemplo, en los estados que han prohibido o penalizado el aborto, una compañía de seguros probablemente no tendría que representar a un titular de póliza que fue demandado por mala práctica relacionada con un aborto. Por otro lado, tenga en cuenta que no tratar a un paciente que necesita atención vital porque tiene miedo de infringir la ley también puede causarle problemas si el paciente se ve perjudicado por no recibir tratamiento. (Por ejemplo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están investigando actualmente dos hospitales que no brindaron la atención necesaria para estabilizar el aborto a una paciente con una condición médica de emergencia como resultado de una aborto espontáneo.)
-
Sepa cómo su póliza define los actos ‘intencionales’ (que normalmente están excluidos de la cobertura). Esto es importante. En algunas jurisdicciones, el médico asegurado solo debe tener la intención de cometer los actos para que se excluya la pretensión. En otras jurisdicciones, el médico asegurado debe tener la intención de causar el resultado daño. Esto puede resultar en un resultado muy diferente.
-
Lo mejor que pueden hacer los médicos es realmente entender qué cubre la póliza y prepárese para hacer ruido si la compañía no cubre algo que debería. No tenga miedo de hacer preguntas si cree que su aseguradora está haciendo algo mal, y si las respuestas no le satisfacen, consulte a un abogado.
El futuro
En el otoño de 2022, al menos parcialmente en respuesta a la Dobbs contra la Organización de Salud de la Mujer de Jackson decisión sobre el aborto, una compañía de responsabilidad profesional (Physician’s Insurance) lanzó una cobertura de reembolso de defensa penal para médicos y hospitales para pagar los costos de defensa incurridos al responder a acusaciones penales que surgieron directamente de la atención del paciente.
El endoso adicional de reembolso de defensa criminal estuvo disponible en el estado de Washington en enero de 2023 y se ofrecerá en otros estados en espera de la aprobación regulatoria. Reembolsa los costos de defensa hasta $250,000 cuando las acciones criminales han surgido de la atención directa al paciente.
En un comunicado de prensa que anunciaba la nueva cobertura, el director ejecutivo de Physician’s Insurance, Bill Cotter, explicó el razonamiento de la compañía para brindarla: “El entorno ya desafiante para los médicos y hospitales se ha vuelto aún más difícil a medida que ahora navegan por las ramificaciones legales del aumento de las demandas por negligencia médica criminal. como se vio en el caso de la enfermera de Nashville en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, el potencial de reclamos estatales penales que surgieron de la decisión de la Corte Suprema de EE. UU. en Dobbs contra la Organización de Salud de la Mujer de Jackson, y la subsiguiente criminalización estatal de las prácticas de atención médica que durante mucho tiempo han sido el estándar de atención aceptado profesionalmente”.
Espere ver más compañías de seguros que ofrezcan nuevas opciones de cobertura para los médicos en el futuro, ya que reconocen que los médicos pueden enfrentar más que solo demandas por negligencia médica que surjan de la atención al paciente.
Para obtener más noticias, siga a Medscape en Facebook, ., Instagram, YouTubey LinkedIn
2023-08-21 15:00:00
#Podría #una #aseguradora #mala #práctica #dejarlo #cuando #más #necesita,