seguro de salud

El porcentaje de pacientes que recibieron atención dentro de la red aumentó a nivel nacional un 7 % en todas las especialidades médicas de 2019 a 2023. según un nuevo informe.

En general, el porcentaje nacional de atención dentro de la red aumentó del 84,1% en el primer trimestre de 2019 al 90% en el tercer trimestre de 2023. Aunque los porcentajes aumentaron en todas las regiones, los aumentos variaron según la región, desde el 4,8% en el Noreste al 8,3% en el sur y el medio oeste.

El análisis fue realizado por FAIR Health, una organización de educación del consumidor y análisis de datos de atención médica, e incluyó datos posteriores a la implementación de la Ley Sin Sorpresas de 2022.

La Ley Sin Sorpresas fue diseñada para proteger a las personas cubiertas por planes de salud grupales e individuales de recibir facturas médicas sorpresa por la mayoría de los servicios de emergencia, servicios que no son de emergencia de proveedores fuera de la red en instalaciones dentro de la red y servicios de aerolíneas fuera de la red. proveedores de servicios de ambulancia, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. La ley también estableció un proceso independiente de resolución de disputas para disputas de pago entre planes y proveedores.

En el informe, los investigadores de FAIR Health revisaron el uso y los precios dentro y fuera de la red de las reclamaciones de atención médica privada de 2019 a 2023. La Ley Sin Sorpresas puede haber afectado los resultados, que mostraron un aumento del 2,3 % de las reclamaciones dentro de la red. uso a nivel nacional desde el cuarto trimestre de 2021 hasta el primer trimestre de 2022, cuando se implementó por primera vez la Ley Sin Sorpresas.

Los investigadores también realizaron un subanálisis centrado en el uso de anestesia, medicina de emergencia, patología y radiología (definidas en el informe como “especialidades de interés”), que históricamente se han asociado con facturas sorpresa. Los autores encontraron un aumento general del 4,7% desde el primer trimestre de 2019 hasta el tercer trimestre de 2023 para el uso dentro de la red en estas áreas. El mayor aumento se produjo en urgencias y el menor aumento en patología (13,2% y 0,6%, respectivamente). A nivel regional, la atención dentro de la red para anestesiología, patología y radiología disminuyó en el Sur en 2023, anotaron los autores.

En general, los montos permitidos como porcentaje de los montos facturados disminuyeron durante el período de estudio para los servicios dentro y fuera de la red, con disminuciones del 14,3% y 9,6%, respectivamente, desde el primer trimestre de 2019 hasta el tercer trimestre de 2023. .

Los hallazgos del análisis estuvieron limitados por varios factores, incluido el diseño observacional, la inclusión de solo datos de pacientes con seguro privado y administradores externos que participaron voluntariamente en la contribución de datos, y la falta de revisión por pares, escribieron los autores.

Por qué es importante la Ley Sin Sorpresas

“FAIR Health reconoció que nuestra incomparable recopilación de reclamaciones de atención médica privada podría arrojar luz crítica sobre varios temas que llaman la atención en el espacio de la atención médica, incluidas las iniciativas federales y estatales de facturación sorpresa, la amplitud y adecuación de las ofertas dentro de la red y el acceso de los proveedores, y la trayectoria de costos tanto para los servicios dentro como fuera de la red”, dijo Robin Gelburd, JD, presidente de FAIR Health, en una entrevista.

“En particular, ha habido interés en el público sobre si la Ley Sin Sorpresas (NSA) está teniendo algún impacto en los porcentajes relativos de utilización dentro y fuera de la red, así como cualquier impacto tanto en la facturación como en la facturación. cantidades permitidas para aquellos servicios particularmente implicados por la NSA”, dijo. El documento técnico actual respalda la misión de FAIR Health de ofrecer transparencia a la información sobre seguros médicos, dijo.

Gelburd dijo que no le sorprendieron los hallazgos del informe, dada la combinación de legislación estatal y federal sobre facturación sorpresa durante el período del estudio.

“Para los médicos, el artículo es una ventana a las formas en que está evolucionando la participación dentro y fuera de la red, lo que podría servir como un telón de fondo útil para sus decisiones de participación en la red”, dijo Gelburd a Medscape.

En cuanto a investigaciones adicionales, “seleccionamos una ventana en el tiempo que capturó el período antes y después de la implementación de la NSA federal”, dijo Gelburd. “Será de gran valor para todos una investigación adicional sobre cómo evolucionan con el tiempo los montos permitidos para los servicios dentro y fuera de la red, así como sobre cómo la participación en la red continúa evolucionando a raíz de las iniciativas de facturación sorpresa estatales y federales. partes interesadas en el sistema de salud”, dijo.

Fortalezas y debilidades de Sin sorpresas

“Los hallazgos contenidos en el informe de FAIR Health son importantes para dar forma a nuestra comprensión de cuán efectiva ha sido la Ley Sin Sorpresas para reducir la facturación del saldo, de modo que los pacientes no enfrenten facturas atroces e inapropiadas de proveedores fuera de la red que utilizan centros dentro de la red. para atención médica programada y no programada”, dijo en una entrevista el Dr. Robert Glatter, médico de urgencias del Hospital Lenox Hill, Nueva York, NY.

“La mayor parte del problema surge en la atención no programada, especialmente en el departamento de emergencias, cuando los especialistas de guardia, que a menudo están fuera de la red, brindan atención a los pacientes”, afirmó Glatter. “En muchos de estos casos, los pacientes no serán elegibles para la cobertura total de los servicios brindados por el especialista que brinda atención, como si un especialista de guardia fuera de la red brinda servicios en un centro dentro de la red”.

El proceso de resolución independiente de disputas (IDR) ha ayudado con algunas disputas, pero los continuos desafíos legales a la NSA por parte de proveedores fuera de la red y compañías de personal han creado una acumulación de casos para frustración de proveedores y aseguradoras, dijo Glatter.

Sin embargo, “el nuevo informe de FAIR Health señala que el porcentaje de reclamaciones dentro de la red ha aumentado, lo que potencialmente refleja un cambio en los proveedores y hospitales al estado dentro de la red en los últimos años desde que la NSA se convirtió en ley”, afirmó.

“El porcentaje de reclamaciones de seguros que están dentro de la red también ha aumentado significativamente en la medicina de emergencia, lo que refleja un cambio en la forma en que los hospitales se han ajustado desde que se promulgó la NSA”, añadió Glatter. La nueva ley ha afectado la forma en que los proveedores, los centros de cirugía ambulatoria y los hospitales se han adaptado para maximizar los reembolsos y al mismo tiempo minimizar los cargos inapropiados e injustificados a los pacientes, dijo.

“Me sorprendió que el informe de FAIR Health encontrara una brecha mayor entre el monto facturado y el monto permitido, lo que refleja la tarifa final negociada entre el proveedor y la aseguradora”, dijo Glatter. Las cifras indican que “las cantidades permitidas, que reflejan los costos que realmente se pagan por los servicios fuera de la red, ahora se acercan a las cantidades pagadas por la atención dentro de la red”, dijo.

Implicaciones clínicas y lagunas en la investigación

En la práctica, la conclusión del informe es que, aunque algunos proveedores pueden optar por permanecer fuera de la red para maximizar el reembolso, la cantidad que finalmente recaudan no necesariamente aumenta con el tiempo, dijo Glatter a Medscape.

“Muchos proveedores sostienen, y con razón, que la IDR es laboriosa, costosa, ineficiente y consume mucho tiempo”, y que las aseguradoras no han cumplido con las decisiones de pago, dijo.

“Sin embargo un análisis de AHIPun grupo de seguros de la industria, y la Asociación Blue Cross Blue Shield (BCBSA) estiman que se evitaron casi 10 millones de facturas sorpresa en los primeros 9 meses de 2023″, señaló.

Se necesita más investigación para abordar las posibles preocupaciones de que la NSA aumentaría los costos de los pacientes al aumentar sus primas de seguro, dijo Glatter. “Se trata de un cálculo conocido como QPA, o monto de pago calificado, que fijan las aseguradoras como la tarifa mediana contratada para un servicio específico en un área geográfica determinada”, explicó. “El hecho de que la ‘cantidad permitida’ final fuera típicamente mayor que los precios medios anteriores dentro de la red puede reflejar que la NSA podría potencialmente tener el efecto opuesto, al aumentar las primas, lo que en última instancia se trasladará a los pacientes a largo plazo”, afirmó. dicho.

El estudio fue apoyado por FAIR Health sin financiación externa. Los autores no tuvieron conflictos financieros que revelar. Glatter no tuvo conflictos financieros que revelar.

Heidi Splete es periodista médica independiente con 20 años de experiencia.