terapia (supresor de ácido)

Por primera vez desde 2013, el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) ha publicado recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica sobre la evaluación y el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), incluido el tratamiento farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y endoscópico.

Durante los últimos 8 años, ha evolucionado la comprensión de las diversas presentaciones de la ERGE, las mejoras en las pruebas de diagnóstico y el enfoque para el manejo del paciente, y se ha realizado un examen más detenido de la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y sus posibles efectos secundarios, según los autores de la guía. decir.

Si bien los IBP siguen siendo el “tratamiento médico de elección” para la ERGE, varios estudios han planteado preguntas sobre los eventos adversos, señalan.

“Ahora sabemos mucho más sobre los eventos adversos de los IBP en el sentido de que tenemos otros 8 años de experiencia” desde la guía de 2013, el primer autor Philip O. Katz, MD, profesor de medicina y director de laboratorios de motilidad en Weill Cornell Medicine, Ciudad de Nueva York, agregó en una entrevista con Noticias médicas de Medscape.

Esta actualización enfatiza la importancia de hacer un diagnóstico preciso y recomienda la terapia con IBP “cuando los pacientes realmente tienen ERGE y tengan cuidado de usar la dosis efectiva más baja”, dijo Katz.

La guía se publicó en línea el 22 de noviembre en la Revista estadounidense de gastroenterología.

Los beneficios superan los riesgos

La guía sugiere informar a los pacientes que los IBP son el tratamiento médico más eficaz para la ERGE.

Algunos estudios han identificado una asociación entre el uso prolongado de IBP y el desarrollo de varias condiciones adversas, que incluyen infecciones intestinales, neumonía, cáncer de estómago, fracturas óseas relacionadas con la osteoporosis, enfermedad renal crónica, deficiencias de ciertas vitaminas y minerales, ataques cardíacos. , accidentes cerebrovasculares, demencia y muerte prematura.

Sin embargo, los médicos deben enfatizar que estos estudios tienen fallas, no se consideran definitivos y no establecen una relación de causa y efecto entre los IBP y las condiciones adversas.

También deben enfatizar a los pacientes que estudios de alta calidad han encontrado que los IBP no aumentan significativamente el riesgo de cualquiera de estas afecciones, excepto las infecciones intestinales.

Se debe informar a los pacientes que para el tratamiento de la ERGE, “los gastroenterólogos generalmente están de acuerdo en que los beneficios bien establecidos de los IBP superan con creces sus riesgos teóricos”.

“Todo en esta guía tiene sentido”, dijo Scott Gabbard, MD, gastroenterólogo y jefe de sección del Centro de Neurogastroenterología y Motilidad de la Clínica Cleveland, Ohio, que no participó en el desarrollo de la guía. Noticias médicas de Medscape.

“Un ensayo con PPI para cualquier persona con síntomas típicos de ERGE y que aquellos que responden disminuyan gradualmente a la dosis efectiva más baja sigue siendo la primera línea para cualquier persona con ERGE”, dijo Gabbard.

Haciendo el diagnóstico

Como actualmente no existe un estándar de oro para el diagnóstico de ERGE, el diagnóstico se basa en una combinación de síntomas, evaluación endoscópica de la mucosa esofágica, monitoreo del reflujo y respuesta a la intervención terapéutica, dice la guía.

Para los pacientes con síntomas clásicos de pirosis y regurgitación sin síntomas de alarma, los autores recomiendan una prueba de 8 semanas de IBP empíricos una vez al día antes de una comida. Si el paciente responde, la guía recomienda intentar suspender el medicamento.

La guía recomienda la endoscopia diagnóstica después de suspender los IBP durante 2-4 semanas en pacientes cuyos síntomas clásicos no responden adecuadamente al ensayo empírico de IBP de 8 semanas o en aquellos cuyos síntomas reaparecen cuando se suspenden los IBP.

Para los pacientes con dolor en el pecho pero sin acidez de estómago que se hayan sometido a una evaluación adecuada para excluir una enfermedad cardíaca, la guía recomienda pruebas objetivas para la ERGE (endoscopia y / o monitorización del reflujo).

No se recomienda el uso de ingestión de bario únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE.

La endoscopia debe ser la primera prueba para evaluar a los pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma, como pérdida de peso y hemorragia gastrointestinal, así como para pacientes con factores de riesgo de esófago de Barrett.

Para los pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro y la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE, las pautas recomiendan la monitorización del reflujo fuera de la terapia para establecer el diagnóstico.

La guía recomienda no monitorear el reflujo fuera de la terapia únicamente como una prueba de diagnóstico para ERGE en pacientes con evidencia endoscópica conocida de esofagitis por reflujo de grado C o D de Los Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo.

Tampoco se recomienda la manometría de alta resolución únicamente como prueba de diagnóstico de ERGE.

Manejo médico de ERGE

Las recomendaciones para el tratamiento médico de la ERGE incluyen pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, evitar las comidas 2 a 3 horas antes de acostarse, evitar los productos de tabaco y los “alimentos desencadenantes” y la elevación de la cabecera de la cama para los síntomas nocturnos.

Se recomienda el tratamiento con un IBP en lugar de los antagonistas del receptor 2 de histamina para la curación y el mantenimiento de la curación de la esofagitis eosinofílica. Se recomienda tomar un PPI 30 a 60 minutos antes de una comida en lugar de antes de acostarse.

“Se recomienda y es lógico el uso de la dosis mínima eficaz de IBP, pero debe individualizarse”, afirma la guía.

Existe un “fundamento conceptual” para un ensayo de cambio de IBP en pacientes que no responden a un solo IBP. Sin embargo, cambiar más de una vez a otro PPI “no es compatible”, dice la guía.

Gabbard dijo que el consejo sobre el cambio de IBP en pacientes que no responden es particularmente útil.

“En la práctica clínica, veo pacientes que prueban un PPI, y si no funciona, su médico les pone otro PPI, luego otro y otro, hasta que pasan cinco PPI y no llegan a ninguna parte”, dijo. Noticias médicas de Medscape.

“Esta nueva guía es muy útil para decir, si un paciente tiene síntomas de ERGE que no responden a un IBP, puede hacer un cambio. Pero, si eso no funciona, tenga un umbral bajo para realizar pruebas de pH para determinar si el paciente realmente tiene reflujo o no “, dijo Gabbard.

“Algunos estudios han sugerido que hasta el 75% de los que no responden a los IBP en realidad no tienen reflujo. Tienen acidez estomacal funcional, que no es reflujo y se trata sin IBP”, anotó.

Un área de controversia se relaciona con la interrupción abrupta de los IBP y la posible hipersecreción de ácido de rebote, lo que resulta en un aumento de los síntomas de reflujo. Si bien esto se ha encontrado en pacientes de control sanos, faltan pruebas sólidas de un aumento de los síntomas después de la abstinencia abrupta de IBP.

La directriz “no hace una recomendación definitiva sobre si el destete o la suspensión de los IBP de repente es un mejor enfoque, debido a la falta de evidencia”, dijo Katz. Noticias médicas de Medscape.

Para los pacientes con ERGE sin esofagitis erosiva o esófago de Barrett y cuyos síntomas se resuelven con la terapia con IBP, la directriz dice que se debe intentar suspender la terapia con IBP o cambiar a una terapia a demanda en la que se toma un IBP solo cuando se presentan síntomas y se detenido cuando se alivian.

Para los pacientes con esofagitis de grado C o D de LA, la recomendación es la terapia de mantenimiento con IBP por tiempo indefinido o la cirugía antirreflujo.

Gabbard dijo que es “bueno tener por escrito del ACG que los pacientes con esofagitis erosiva o esófago de Barrett, aquellos que realmente necesitan un PPI, deberían estar en terapia indefinida con PPI, porque el beneficio de un PPI supera con creces los riesgos teóricos”.

La investigación no contó con apoyo financiero. Katz se ha desempeñado como consultor de Phathom Pharma y Medtronic, ha recibido apoyo para la investigación de Diversatek y regalías de UpToDate, y es miembro del consejo asesor de Medscape Gastroenterology. Gabbard ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Soy J Gastroenterol. Publicado en Internet el 22 de noviembre de 2021. Texto completo

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