Tendencias preocupantes de la endocarditis infecciosa en pacientes en diálisis

La incidencia de endocarditis en pacientes en hemodiálisis puede ser significativamente mayor de lo que se pensaba anteriormente, pero es tan letal como siempre, sugiere un nuevo estudio observacional.

Los investigadores examinaron datos de pacientes con endocarditis infecciosa de 2000 a 2006 en el Estudio de cohorte prospectivo de la Colaboración Internacional sobre Endocarditis (ICE) y de 2008 a 2012 en las bases de datos ICE-Plus. En general, los sitios de 30 países participaron en cualquiera de las cohortes.

De los 6691 pacientes con datos suficientes, 553 pacientes, o el 8,3%, estaban recibiendo hemodiálisis crónica. Aunque eso es significativamente más alto que el 2.0% al 6.0% observado en informes anteriores, “el 8.3% era algo esperado porque refleja la complejidad de los pacientes en los centros de referencia para cirugía cardíaca”, coautor Juan M. Pericàs, MD, PhD, MPH, Universidad de Barcelona, ​​España, dijo theheart.org | Cardiología de Medscape.

El principal factor de riesgo de endocarditis en el grupo de diálisis fue un catéter interno, presente en el 48,1% de los pacientes, aunque las fístulas arteriovenosas también fueron frecuentes (34,2%) y no deben pasarse por alto como posible fuente de bacteriemia, aunque sea no parece infectado, señalan los autores. Staaphylococcus aureus fue el organismo causante más común en los pacientes en diálisis (48,7%), seguido de Enterococos (15,4%).

Las tasas de mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses fueron casi el doble en los pacientes en diálisis que en los no dializados (30,4% frente a 16,9% y 39,8% frente a 20,7%, respectivamente; PAG = .001 para ambas comparaciones).

En el análisis multivariado, la bacteriemia persistente (razón de posibilidades [OR], 3,98; PAG = 0,01) y la puntuación del índice de comorbilidad de Charlson (OR, 1,32; PAG = .04) predicción de mortalidad hospitalaria. Los factores de riesgo de mortalidad a los 6 meses fueron la puntuación de Charlson (índice de riesgo [HR]1,26; PAG = .001), émbolos del sistema nervioso central y otros émbolos sistémicos (HR, 3,11; PAG <0,001), bacteriemia persistente (HR, 1,79; PAG = .02) e insuficiencia cardíaca de inicio agudo (HR, 2,37; PAG <0,001).

Aunque no entró en el modelo multivariado, América del Norte se asoció significativamente con una menor mortalidad hospitalaria (en comparación con Europa, por ejemplo, 23,2% frente a 38,3%). Los norteamericanos eran una media de 10 años más jóvenes que los pacientes europeos y más de 5 años más jóvenes que los pacientes de otras regiones. Pero al mismo tiempo, las tasas de recaída fueron más altas en América del Norte que en otras regiones (OR, 2,33; PAG = .06).

“Es cierto que el nuestro no es un estudio basado en epidemiología que pueda interpretarse como pares realmente representativos a nivel nacional, pero es impactante ver cómo América del Norte es tan diferente de otros continentes”, dijo Pericàs.

En todas las regiones, los pacientes que no se sometían a diálisis tenían más probabilidades de someterse a una cirugía cardíaca. La mortalidad hospitalaria en el grupo de diálisis sometido a cirugía alcanzó el 31,5%, frente al 29,7% en el grupo sin cirugía. Nueva insuficiencia valvular moderada o grave (OR, 1,90; PAG = 0,003) y absceso paravalvular (OR, 2,24; PAG = .05) fueron factores de riesgo para la cirugía, según el estudio, publicado esta semana en el Revista del Colegio Americano de Cardiología.

Los autores, codirigidos por Jaume Llopis, MD, PhD, también de la Universidad de Barcelona, ​​escriben que la evidencia disponible apunta a peores resultados posquirúrgicos en pacientes en hemodiálisis y que el papel de la cirugía cardíaca en pacientes con endocarditis infecciosa en hemodiálisis “sigue siendo controvertido y adicional. Se justifica la investigación sobre valoraciones optimizadas para la indicación de cirugía cardíaca en estos pacientes “.

A pesar de los avances en cirugía cardíaca, incluida la ecocardiografía transesofágica, y mejores combinaciones de antibióticos, la mortalidad media todavía se sitúa en torno al 25% en los centros de referencia, observó Pericàs. “Se ha propuesto al equipo de endocarditis como la forma de sortear esta situación y mejorar los circuitos de derivación a cirugía cardíaca. La valoración precoz y la cirugía precoz son el camino a seguir para los pacientes en hemodiálisis, pero también para otros pacientes tradicionalmente considerados de alto riesgo, como los sépticos. shock, shock cardiogénico “.

Parte del problema es que, independientemente de la gravedad del episodio de endocarditis, si un paciente está en diálisis, la puntuación de riesgo será muy alta, por lo que los cirujanos pueden ser reacios a operar, añadió Pericàs. “Pero sabemos que la cirugía cardíaca, si se realiza en las mejores condiciones posibles, principalmente en el contexto de un equipo de endocarditis con muy buena colaboración entre médicos y cirujanos, puede mejorar el pronóstico de estos pacientes”.

En un editorial adjunto, Neel R. Sodha, MD, Brown University Rhode Island Hospital, Providence, señala que la incidencia de endocarditis y enfermedad renal en etapa terminal está aumentando, pero que dos grandes series quirúrgicas informadas por la Clínica Cleveland y el La Universidad de Michigan muestra tasas de mortalidad operatoria del 13% y 14%, respectivamente, en pacientes en diálisis con endocarditis.

Tomados junto con el presente estudio, los hallazgos “resaltan la alta mortalidad operatoria en este grupo de pacientes y atraen una atención renovada para redefinir las indicaciones apropiadas para la cirugía para este subconjunto de pacientes en lugar de aplicar las pautas generales actuales”, escribe.

Aunque la base de datos ICE representa el conjunto de datos internacional más grande disponible con seguimiento e información clínica estandarizada recopilada prospectivamente, los pacientes provenían de instituciones con un interés particular en la endocarditis y más del 70% eran de Europa y América del Norte, lo que puede limitar las verdaderas inferencias epidemiológicas. , Dice Sodha.

Otras limitaciones son que más del 25% de la muestra se perdió durante el seguimiento a los 6 meses, lo que podría limitar la interpretación de los resultados a medio plazo, y la financiación de la base de datos finalizó en 2012, lo que limita la determinación de tendencias y resultados más actuales.

El estudio contó con el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud, la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa y el Instituto de Salud Carlos III. El autor principal Jose M. Miró recibió una beca de investigación personal del Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Barcelona, ​​España, durante el período de 2017 a 2019. Todos los demás autores y Sodha informaron no tener divulgaciones relevantes.

J Am Coll Cardiol. 2021; 77: 1629-1640, 1641-1643. Texto completo, Editorial

Siga a Patrice Wendling en Twitter: @pwendl. Para obtener más información de theheart.org | Medscape Cardiology, únase a nosotros en Gorjeo y Facebook.

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