Dr. Anthony C. Breu
Al iniciar un nuevo diurético de asa para un paciente con insuficiencia cardíaca, considere seriamente la torsemida en lugar de la furosemida, aconsejó Anthony C. Breu, MD, en SHM Converge, la conferencia anual de la Sociedad de Medicina Hospitalaria.
“Si se toma o no a un paciente que ya está tomando furosemida y se cambia a torsemida, es un poco más difícil de defender para mí, aunque eso ha sucedido en ensayos clínicos”, dijo Breu, profesor asistente de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard. Boston, quien habló el 5 de mayo en la sesión de Converge “Cosas que hacemos sin motivo”. Co-presentó la sesión con Leonard Feldman, MD, SFHM, director de Osler Medical Residency Urban Health Track y profesor asociado en Johns Hopkins Medicine, Baltimore.
“Si considera hacer esto, tendría sentido hacerlo en conjunto con el médico de cabecera ambulatorio y el cardiólogo ambulatorio”, dijo Breu. “Pero en mi revisión de la literatura, al menos vale la pena tener estas discusiones, particularmente para un paciente que tiene múltiples reingresos por insuficiencia cardíaca. Ese puede ser un momento para hacer una pausa y preguntar: ‘¿Podría la torsemida ser beneficiosa aquí?’ “
En opinión de Breu, hay al menos tres razones por las que considerar la torsemida debe considerarse un tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca. Por un lado, la evidencia actual lo dice. En un ensayo publicado en 2001, los investigadores asignaron al azar a 234 pacientes con insuficiencia cardíaca para recibir torsemida o furosemida durante 1 año. El porcentaje de pacientes que tuvieron uno o más reingresos hospitalarios fue menor entre los que recibieron torsemida, en comparación con los que recibieron furosemida en el grupo de torsemida por insuficiencia cardíaca (17% frente a 32%, respectivamente; PAG <0,01) y por otras causas cardiovasculares (44% frente a 59%; PAG = .03). Además, el número de ingresos totales fue numéricamente menor para los pacientes del grupo de torsemida, en comparación con el grupo de furosemida por insuficiencia cardíaca (23 frente a 61; PAG <0,01) y por causas cardiovasculares (78 frente a 130; PAG = .02).
En un estudio separado, los investigadores realizaron un ensayo de etiqueta abierta de 237 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA) que fueron asignados al azar a torsemida o furosemida. Encontraron que un porcentaje significativamente mayor de pacientes en el grupo de torsemida mejoraron en una o más clases de insuficiencia cardíaca de la NYHA, en comparación con los del grupo de furosemida (40%; PAG = 0,001 frente a 31%; PAG = .3). Además, los pacientes tratados con furosemida tenían más restricciones de la vida diaria a los 9 meses, en comparación con los tratados con torsemida (PAG <0,001).
Otro ensayo de vigilancia posterior a la comercialización, de etiqueta abierta, no aleatorizado, también encontró beneficios de la torsemida sobre la furosemida u otros agentes utilizados para pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III y IV de la NYHA. Los pacientes tratados con torsemida tuvieron una menor mortalidad total, en comparación con los tratados con furosemida u otros agentes (2,2% frente a 4,5%, respectivamente; PAG <.05) así como una menor mortalidad cardíaca (1,4% frente a 3,5%; PAG <0,05). También tenían más probabilidades de mejorar en una o más clases de insuficiencia cardíaca (46% frente a 37%; PAG <0,01) y menos probabilidades de tener niveles de potasio inferiores a 3,5 mEq / L o superiores a 5,0 mEq / L (13% frente a 18%; PAG = .01).
Según Breu, los metanálisis de este tema muestran consistentemente que la clase de la NYHA mejoró más con torsemida que con furosemida. “Algunos metanálisis encuentran un beneficio en la mortalidad, mientras que otros encuentran un beneficio en las readmisiones”, dijo. “Ninguno de ellos muestra un beneficio de la furosemida sobre la torsemida”.
Una segunda razón para usar torsemida como tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca es que tiene una farmacocinética / dinámica superior en comparación con la furosemida. “Todos hemos escuchado que la furosemida tiene una biodisponibilidad variable”, dijo Breu, quien también es editor adjunto de la serie de artículos “Cosas que hacemos sin razón” del Journal of Hospital Medicine. “La torsemida y la bumetanida se absorben de manera mucho más confiable, en parte porque no se ven afectadas por los alimentos, mientras que la furosemida sí. Eso podría ser potencialmente problemático para los pacientes que toman su diurético con las comidas. El hecho de que la torsemida tenga menos aclaramiento renal es un beneficio, porque los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen una función renal cambiante “. Además, la vida media de la torsemida es de 3-4 horas y la duración de acción es de 12 horas, “ambas más largas que las de la furosemida o la bumetanida”, agregó.
También señaló que se ha demostrado que la torsemida bloquea el receptor de aldosterona in vitro y en modelos de rata, un efecto que no se ha observado con otros diuréticos de asa. Un ensayo aleatorizado de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica encontró que los niveles de renina y aldosterona aumentaron más con torsemida que con furosemida, lo que apoya la hipótesis del bloqueo del receptor de aldosterona.
Una tercera razón principal para usar la torsemida como opción para la insuficiencia cardíaca tiene que ver con sus supuestos efectos antifibróticos, “por lo que podría ser más que un diurético”, dijo Breu. “En la insuficiencia cardíaca, la fibrosis miocárdica se produce por un aumento de la síntesis y el recambio de colágeno. Se ha demostrado que la aldosterona juega un papel en esta fibrosis miocárdica. Se ha demostrado que la espironolactona mitiga esto hasta cierto punto. Si la torsemida actúa un poco como la espironolactona, tal vez eso podría explicar algunos de los efectos a largo plazo que vemos en estos estudios “.
Un estudio que apoya esta noción encontró que la torsemida, pero no la furosemida, reducía los niveles séricos del péptido carboxilo terminal del procolágeno tipo I, que se asocia con un depósito miocárdico exagerado de fibras de colágeno tipo I en enfermedades cardíacas.
En el futuro, un estudio conocido como TRANSFORM-HF, que actualmente está reclutando a unos 6.000 pacientes, debería aportar más claridad al tema. El objetivo principal es comparar la estrategia de tratamiento de torsemida versus furosemida en los resultados clínicos durante 12 meses en pacientes con insuficiencia cardíaca que están hospitalizados. La finalización estimada es a mediados de 2022.
Breu y Feldman informaron que no tenían divulgaciones financieras relevantes.
Este artículo apareció originalmente en The Hospitalist, una publicación oficial de la Sociedad de Medicina Hospitalaria.
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