Un billete de $ 22,368 que esquivó y tejió para encontrar una brecha en el sistema de salud de Estados Unidos

John Druschitz pasó cinco días en un hospital de Texas en abril pasado con fiebre y dificultad para respirar. Todavía eran los primeros días de la pandemia y los médicos estaban desconcertados por un diagnóstico.

Inicialmente sospecharon de coronavirus y colgaron carteles afuera de su puerta advirtiendo a quienes ingresaran que usaran equipo de protección. Druschitz ya había pasado dos semanas en casa con síntomas que empeoraban. Recuerda que un médico le dijo: “Esto es lo que le hace a una persona”.

El trabajo de laboratorio posterior, sin embargo, fue ambiguo: múltiples pruebas moleculares para coronavirus dieron negativo, pero una prueba de anticuerpos fue positiva.

Los médicos descubrieron que Druschitz tenía latidos cardíacos irregulares y coágulos de sangre en ambos pulmones. Lo enviaron a casa con oxígeno y, finalmente, no le dieron un diagnóstico de coronavirus debido a las pruebas negativas. No pensó mucho en la decisión hasta este otoño, cuando recibió una factura de $ 22,367.81 que desde entonces el hospital ha amenazado con enviar a cobranza.

“Pensé que todo estaba bien, y luego recibí la primera factura en octubre diciendo que debía $ 20,000”, dijo Druschitz, de 65 años, quien se jubiló en diciembre.

Trabajando con un defensor de pacientes, descubrió que su deuda se derivaba en gran parte de su diagnóstico. No tener un diagnóstico de coronavirus descalificó a su hospital de acceder a un fondo federal para cubrir las facturas de las personas que lo hacen.

Druschitz finalmente no cumplió con los requisitos para participar en varios programas de salud federales que habrían pagado por su atención si los detalles hubieran sido ligeramente diferentes. Los expertos en políticas de salud ven su experiencia como un caso de estudio sobre la facilidad con la que los pacientes pueden caer en las grietas del fragmentado sistema de seguro médico de Estados Unidos.

“Muestra la locura de tener un sistema de atención médica en el que, literalmente, el diagnóstico clínico determina si alguien va a quebrar”, dijo el Dr. Ashish Jha, decano de la escuela de salud pública de la Universidad de Brown.

Druschitz se encuentra entre las más de 600 personas que han presentado facturas médicas a un proyecto del New York Times que rastrea los altos costos de las pruebas y el tratamiento del coronavirus. Si tiene una factura que enviar, puede hacerlo aquí.

La mayoría de los países desarrollados tienen un sistema nacional que brinda cobertura de salud a todos los residentes. Algunos, como Gran Bretaña, utilizan un plan de salud pública. Otros, como Suiza, dependen de las aseguradoras privadas para cubrir a todos los ciudadanos con sólidos beneficios médicos.

El sistema de cobertura de salud de los Estados Unidos es más un mosaico: las personas califican para diferentes programas de salud según su edad, empleador y estado de salud. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha aumentado la cobertura en los últimos años, pero 29,6 millones de estadounidenses siguen sin tener seguro.

Druschitz estuvo brevemente entre esos millones de personas sin seguro. El día en que el hospital lo admitió, tenía 64 años, a 23 días de calificar para Medicare. Había cancelado por error su plan de salud privado, que había comprado en los mercados de Obamacare, un mes antes.

“Toda mi vida tuve un seguro, excepto este mes en el que pasó todo esto”, dijo.

Si la visita al hospital del Sr. Druschitz hubiera ocurrido 24 días después, Medicare habría cubierto la gran mayoría de los costos independientemente del diagnóstico.

Debido a que no estaba asegurado, el hospital envió una carta menos de una semana después del alta para “ayudar a solicitar asistencia médica a través de varios programas gubernamentales”. Druschitz aún no había recibido una factura en ese momento. Cuando llegó, seis meses después, le dijeron que la oferta había expirado.

Una tercera fuente de financiación federal habría estado disponible si el hospital hubiera determinado que tenía coronavirus: el Programa para personas sin seguro de Covid-19.

Creado la primavera pasada, el programa paga las facturas médicas de los pacientes con coronavirus que carecen de cobertura médica. Reembolsa a los hospitales a los mismos precios que paga Medicare a los proveedores médicos.

Ha enfrentado algunas críticas de hospitales y pacientes por ser demasiado estrecho y por cubrir facturas solo cuando el coronavirus es el diagnóstico principal. Un paciente con un diagnóstico primario de insuficiencia respiratoria y un diagnóstico secundario de coronavirus no calificaría, por ejemplo.

La Administración de Recursos y Servicios de Salud, que administra el fondo federal, no tiene planes de cambiar esa política. Hasta ahora, ha gastado $ 2 mil millones para reembolsar a los proveedores de atención médica las facturas de los pacientes con coronavirus no asegurados.

“El programa para personas sin seguro de la HRSA es un programa de reclamos voluntarios, no un programa de seguros”, dijo Martin Kramer, portavoz de la agencia. “El alcance es limitado y su función principal es ayudar a combatir el Covid-19 eliminando las barreras financieras”.

El hospital que trató al Sr. Druschitz, el Centro Médico Baylor, Scott and White en Austin, Texas, no presentó sus cargos para el reembolso debido a las pruebas negativas de coronavirus, dijo Julie Smith, una portavoz.

“La prueba de amplificación nucleica Covid-19 es el estándar para diagnosticar o descartar Covid-19”, dijo en un correo electrónico. “Debido a que el diagnóstico para esta admisión no fue Covid-19, su estadía en el hospital no es elegible”.

La prueba de anticuerpos positiva, dijo, “puede indicar una infección previa”.

El hospital ha presentado otras reclamaciones al fondo no asegurado y hasta ahora ha recibido un reembolso de un cuarto de millón de dólares. Ha aplicado un descuento del 40 por ciento para personas no aseguradas al cargo de $ 34,058 del Sr. Druschitz. Sus códigos de facturación no dejan claro si el hospital lo persigue por una cantidad mayor que la que habría pagado el fondo federal para personas sin seguro.

Varios médicos con experiencia en Covid-19 revisaron los registros médicos del Sr. Druschitz para The New York Times. Dijeron que su caso era ambiguo: no estaba completamente claro si el coronavirus había causado sus síntomas.

“Hay una buena probabilidad de que tuviera Covid-19, y baso eso en el hecho de que sus síntomas son consistentes con ese diagnóstico”, dijo el Dr. Alexander McAdam, profesor asociado de patología en Harvard. “Los datos de laboratorio, sin embargo, no demuestran definitivamente eso”.

Al Dr. McAdam no le sorprendió que una prueba de Covid en el hospital pudiera dar negativo incluso cuando el Sr. Druschitz estaba muy enfermo.

“Las personas pueden tener síntomas persistentes incluso después de que el virus ya no sea detectable”, dijo. “Podría ser que el virus esté ahora en el tracto respiratorio inferior pero no en el superior”, lo que significa que podría no aparecer en una prueba.

Pero él y el Dr. Jha, que también revisaron los registros, dijeron que habrían esperado que una prueba anterior, realizada 10 días antes de su estadía en el hospital, fuera positiva. Sería inusual que una prueba fuera negativa en ese momento, como lo fue la del Sr. Druschitz, cuando ya tenía síntomas.

“Es más probable que no tuviera Covid, pero ciertamente no es una posibilidad cero”, dijo el Dr. Jha. “El hecho de que acabará marcando una gran diferencia en la factura es realmente problemático”.

El médico de atención primaria de Druschitz, el Dr. Craig Kopecky, que lo vio poco antes y después de la visita al hospital, dice que el diagnóstico es incorrecto y que su paciente sí tenía coronavirus.

El Dr. Kopecky inicialmente sospechó bronquitis cuando el Sr. Druschitz llegó a su oficina a mediados de abril con tos y falta de aire. Comenzó a sospechar de Covid en una visita de telemedicina de seguimiento 10 días después.

“En ese momento había comenzado a perder algo de su sentido del gusto”, dijo. “No pude examinarlo porque era telemedicina, pero podía escucharlo claramente luchando por respirar”.

El Dr. Kopecky presentó sus facturas por el tratamiento del Sr. Druschitz al fondo federal para pacientes sin seguro y dijo que recibió un reembolso.

El defensor de pacientes que contrató el Sr. Druschitz, Jan Stone de StoneWorks Healthcare Advocates, ha pedido al hospital que reevalúe el diagnóstico. Ahora está cumpliendo con una >: los hospitales tienen un año para presentar reclamaciones al fondo para personas sin seguro. Esto significa que el hospital deberá solicitar el reembolso dentro de las próximas seis semanas.

“El reloj definitivamente está corriendo”, dijo.

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