Vacunas y trastornos raros de la coagulación: ¿cuál es el vínculo?

La posibilidad de un coágulo de sangre no suele estar en la mente de la mayoría de las personas cuando se arremangan para recibir una vacuna, pero últimamente ese problema ha estado en el radar.

Recientemente, las vacunas con la inyección AstraZeneca COVID-19 se suspendieron en países de Europa luego de informes de coágulos sanguíneos raros, plaquetas bajas y hemorragia. Después de una revisión formal, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitieron declaraciones diciendo que el riesgo general de coagulación con esta vacuna no es mayor que en la población general, que los beneficios superan los riesgos y que las vacunas debe continuar. La Sociedad Estadounidense de Hematología también ha dicho que los beneficios de la vacuna AstraZeneca superan el riesgo de coagulación.

La vacuna AstraZeneca COVID

La EMA y la OMS revisaron 18 casos de trombosis del seno venoso cerebral (CVST) luego de la administración de más de 20 millones de dosis de la vacuna AstraZeneca. Casi todos estos eventos ocurrieron en mujeres menores de 55 años. CVST se refiere a la formación de coágulos en las venas que drenan el cerebro, lo que puede provocar hemorragias y accidentes cerebrovasculares. Es muy raro y normalmente afecta a unas 5 personas de cada 1 millón por año.

“CVST es una de esas condiciones de baja frecuencia y alta morbilidad que atrae la atención”, dijo Rajiv Pruthi, MBBS, hematólogo de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.

En su declaración, la EMA dijo que siguen existiendo “algunas preocupaciones” por casos raros de trombosis específicas en personas más jóvenes, y que la información del producto de la vacuna debe actualizarse para incluir la posibilidad de que puedan ocurrir trombosis raras y específicas hasta 16 días después de la vacunación. Tanto la OMS como la EMA han dicho que se justifica una mayor investigación.

En el anuncio de AstraZeneca de los principales resultados provisionales de su ensayo en EE. UU., La compañía dijo que buscó específicamente casos de CVST entre los participantes y no hubo ninguno. Aproximadamente 32.500 personas participaron en el ensayo, incluidas más de 20.000 que recibieron la vacuna.

Coágulos en los EE. UU.

En los EE. UU., Un médico de Miami murió a raíz de complicaciones de la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) después de su primera dosis de la vacuna Pfizer COVID-19. La PTI es una enfermedad autoinmune poco común en la que el cuerpo genera autoanticuerpos contra sus propias plaquetas, lo que da como resultado un recuento de plaquetas bajo, coágulos de sangre y sangrado si el recuento de plaquetas cae muy bajo. Aproximadamente 50,000 adultos son diagnosticados con PTI en los EE. UU. Por año. El riesgo aumenta en mujeres jóvenes y personas con otras enfermedades autoinmunes.

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En una serie de casos, James Bussel, MD, y sus colegas revisaron 20 informes de trombocitopenia después de recibir las vacunas Pfizer y Moderna COVID-19 en los EE. UU. Bussel es profesor emérito de pediatría en Weill Cornell Medical College en la ciudad de Nueva York y ha publicado extensamente en ITP. Su grupo encontró que 17 de estos pacientes no tenían trombocitopenia preexistente. La mediana de edad de los pacientes fue de 41 años y 11 eran mujeres.

“No es sorprendente que se detecten 17 posibles casos de novo entre los más de 20 millones de personas que han recibido al menos una dosis de estas dos vacunas en los Estados Unidos al 2 de febrero de 2021”, escribieron en el Revista estadounidense de hematología. “La incidencia de una trombocitopenia inmunomediada después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 parece menor o más o menos comparable a lo que se vería si los casos fueran coincidentes después de la vacunación, quizás mejorada de alguna manera por una mayor vigilancia de los pacientes sintomáticos”.

Sin embargo, señalan que “todos menos uno” de estos casos ocurrieron después de la primera dosis de la vacuna Pfizer o Moderna.

“Se podría suponer que si la vacunación no estuviera relacionada con el desarrollo de la PTI, los casos se dividirían de manera más uniforme entre las dos dosis”, escriben. “…[W]No podemos excluir la posibilidad de que las vacunas Pfizer y Moderna tengan el potencial de desencadenar PTI de novo (incluidos los casos clínicamente no diagnosticados), aunque muy raramente “.

Coágulos después de otras vacunas

Se ha informado de ITP después de una infección natural con virus como el VIH y la hepatitis C. Además, “se ha informado de ITP después de otras vacunas, aunque no en cifras lo suficientemente altas como para justificar la preocupación”, Alfred Lee, MD, PhD, hematólogo y profesor asociado de la medicina en la Facultad de Medicina de Yale dijo MedPage hoy.

Gran parte de la información sobre la PTI y las vacunas se basa en un pequeño número de informes de casos. La condición se ha informado en aproximadamente 1 a 3 niños de cada 100.000 después de recibir la vacuna MMR, una tasa que es significativamente más baja que la informada después de la infección natural con estos virus, según una revisión. Se han informado otros casos de PTI, en su mayoría leve, después de la vacunación contra la gripe, varicela-zóster y hepatitis B, así como con la difteria / tétanos / tos ferina (DTP), difteria / tétanos / tos ferina acelular (DTaP), y vacunas contra el zóster de Shingrix.

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Es importante recordar que los eventos adversos raros como estos dependen de la notificación voluntaria al Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas de los CDC, lo que podría estar sesgado. La clave es mirar la incidencia observada después de la vacuna en comparación con la incidencia esperada en la población general, según Pruthi de la Clínica Mayo.

“La trombocitopenia autoinmune grave es realmente rara”, dijo.

¿Que esta pasando?

Aún así, los científicos están generando hipótesis.

Para los casos de CVST relacionados con la vacuna AstraZeneca en Europa, la hipótesis principal es que estos pocos pacientes pueden estar experimentando una reacción autoinmune. Dos equipos de investigadores en Alemania y Noruega dijeron que habían identificado un autoanticuerpo llamado anticuerpo factor 4 plaquetario de heparina que podría estar involucrado en el desarrollo de CVST. El grupo, que incluye a Andreas Greinacher, MD, de la Universidad Médica de Greifswald en Alemania, que es bien conocido en el campo, emitió una declaración sobre sus datos preliminares (aunque no una publicación formal o un manuscrito preimpreso). La declaración ofrece orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de esta afección si se desarrolla después de la vacuna AstraZeneca.

El anticuerpo de heparina plaquetaria 4 causa trombocitopenia inducida por heparina (TIH), en la que la heparina activa paradójicamente las plaquetas, lo que conduce a la depleción y la coagulación plaquetarias. La TIH es una complicación bien conocida pero rara del uso de heparina que se desarrolla en aproximadamente el 1-2% de los pacientes. Algunos pacientes que nunca han estado expuestos a la heparina también pueden tener este autoanticuerpo.

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Además, este anticuerpo se ha relacionado anteriormente con casos raros de CVST: se han informado alrededor de 20 en la literatura, según Pruthi.

“Esta es una situación única porque los investigadores alemanes y noruegos de hecho encontraron un anticuerpo único para el que no hay otra explicación que la vacuna”, dijo. “Aunque la incidencia observada de CVST con la vacuna AstraZeneca no parece ser más alta de lo esperado en la población, creo que esto merece más estudio”.

¿Están vinculados los casos europeos y estadounidenses?

Si estos raros eventos de coagulación en Europa y los casos de PTI en los EE. UU. Tienen algo en común, es una incógnita en este momento.

Una hipótesis es que las vacunas de ARNm (Pfizer, Moderna) y las que usan adenovirus (AstraZeneca, Johnson & Johnson) podrían inducir la síntesis de la proteína de pico COVID dentro de las plaquetas, que luego pueden desencadenar reacciones autoinmunes contra las plaquetas, Hamid Merchant, PhD, del Universidad de Huddersfield en Inglaterra, escribió en una carta a El BMJ.

“Las vacunas genéticas COVID pueden tener un papel directo en estimular una respuesta autoinmune contra las plaquetas que pueden manifestarse clínicamente en trombocitopenia, hemorragia y coágulos de sangre. Los riesgos de coagulación pueden ser igualmente posibles con todas las vacunas genéticas COVID, y pueden no estar limitados solo con AstraZeneca / Vacuna de Oxford “, dijo MedPage hoy.

Pruthi dijo que la PTI relacionada con la vacunación es probablemente un proceso separado que involucra un autoanticuerpo diferente a la reacción de la TIH relacionada con los casos europeos de CVST. El punto importante es que los proveedores de atención médica reconocen la posibilidad de que el anticuerpo del factor 4 plaquetario pueda estar involucrado en casos muy raros de CVST después de la vacunación contra COVID-19.

“Generalmente, cuando los pacientes desarrollan CVST, lo primero que se hace es administrarles heparina. En esta situación, eso sería lo peor. Debería evitar la heparina y usar un anticoagulante distinto de la heparina”, dijo. “De ahí la importancia de hacer el diagnóstico. Los proveedores deben estar atentos a este fenómeno, para asegurarse de obtener las pruebas correctas, diagnosticarlo rápidamente y consultar a un experto en coagulación”.

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