miEn Francia, en términos de políticas públicas, la profunda brecha no se relaciona tanto con los objetivos que se deben alcanzar sino con los medios para alcanzarlos. Así, en el ámbito de la salud, todo el mundo aboga por el acceso equitativo a la atención o elogia los beneficios de la prevención. Por otro lado, si las declaraciones políticas rara vez especifican los medios elegidos para lograr un objetivo, la historia habla por quienes han estado en el poder.
Sin embargo, ganó el campo de los estatistas tanto de derecha como de izquierda. Así, con una importante excepción, las políticas sanitarias aplicadas durante medio siglo ilustran la nacionalización progresiva de Francia y explican su parálisis que muchos desean agravar aún más. Siempre hace falta más gobierno.
Restricciones regulatorias reforzadas
Después de la creación de los CHU en 1958, la principal ley hospitalaria de la posguerra data del 31 de diciembre de 1970. Estableció, en particular, la tarjeta sanitaria, es decir, un sistema de planificación y autorización cuyo objetivo anunciado era el acceso equitativo a la asistencia sanitaria. Al igual que el sistema de autorización diseñado por Vichy para la apertura de farmacias, cualquier apertura de camas y cualquier instalación de los equipos llamados “pesados” requiere desde entonces una autorización previa. Este mecanismo ha sido reformado y reforzado muchas veces, la última versión data de 2016.
¿Qué pasa décadas después? Nada, si no lo peor: las desigualdades preexistentes se han mantenido e incluso empeorado. Como en 1940, todavía hay El doble de farmacias en el sur que en el norte. de Francia. Consecuencias más graves, según los departamentos o regiones, el número de camas por cada mil habitantes es tan desigual como en 1970 y, más elocuente aún, los equipos pesados que aparecieron en los años 1970 (escáneres) o 1980 (IRM), después de la crisis sanitaria. tarjeta, tienen, según los departamentos, una densidad que varía de uno a más de tres. Para limitarnos a algunas cifras, el número de camas quirúrgicas por cada 100.000 habitantes es de 39 en Eure, 48 en Ain, 176 en Meurthe-et-Moselle y 218 en París; en el caso de las camas médicas, siempre por 100.000 habitantes, la brecha pasa de 109 a 346. Las desigualdades son aún más evidentes en el caso de las plazas en residencias de ancianos y en las camas de larga estancia.
A pesar del evidente fracaso de esta política, las restricciones regulatorias se han fortalecido. Si en 1970 los establecimientos todavía podían elegir entre especialidades dentro de las principales disciplinas de la medicina, la cirugía y la obstetricia, la planificación actual llega a un gran nivel de detalle y planifica las camas para cada subespecialidad médico-quirúrgica, pero esto no es lo principal. porque la supervisión también define, a la unidad más cercana, el número de puestos de trabajo en cada establecimiento.
Por tanto, la influencia del Estado se ha extendido desde 1970 a otros ámbitos, en particular a los recursos humanos a través del estatuto de la función pública hospitalaria y de los “médicos hospitalarios” (PH). De ello se deduce, en particular, que, en este contexto, la retribución de un médico con la misma antigüedad será idéntica tanto si ejerce en Dunkerque como en Cannes, si es cirujano, reanimador o biólogo. Esto significa, por tanto, que el director de un hospital público no dispone localmente de la herramienta esencial de cualquier directivo: negociar la remuneración. Pero eso no es todo La organización interna de cualquier hospital público. no se deja a la iniciativa local, sino que también se define en los textos.
Antes de la Segunda Guerra Mundial, Winston Churchill decía que en Inglaterra todo estaba permitido, excepto lo prohibido; en Alemania todo estaba prohibido excepto cuando estaba permitido; en la Unión Soviética, que todo estaba prohibido incluso cuando estaba autorizado, mientras que en Francia, finalmente, ¡todo estaba autorizado, incluso cuando estaba prohibido! Desde entonces, el agua ha desembocado en el Canal de la Mancha y, en lo que respecta a su organización sanitaria, Francia se ha vuelto soviética: allí todo está prohibido.
Para convencerse de ello, basta leer la ley del 26 de enero de 2016 presentada al Parlamento por Marisol Touraine, entonces ministra de Sanidad, y por tanto votada por la mayoría parlamentaria de izquierda de ese año. En 227 artículos, en 111 páginas con tamaño de letra 8, esta ley pretende regular la política sanitaria hasta en sus más mínimos detalles. Un artículo –el artículo 204– imagina incluso cómo podría “simplificarse”, ¡como si una delegación de poderes no permitiera, en ningún momento, “simplificar” sin una ley y sin un decreto!
Esto no parece suficiente: dos médicos de renombre propusieron recientemente “definir por ley, para cada especialidad, un número máximo de pacientes por enfermero y auxiliar de enfermería…”. ¡Añadimos Kafka a Cioran! Esto no sólo supondría que, al igual que la producción industrial, habría un vínculo determinista, una función de producción, entre los recursos humanos y la calidad de la atención, sino, sobre todo, que la medicina no cambiaría. ¿Podemos imaginar un debate en el Parlamento tras cualquier descubrimiento médico que modifique un tratamiento y, por tanto, influya en esta proporción?
Necesita una gestión más autónoma
Hay una excepción a esta camisa de fuerza burocrática que se refuerza cada día: la fijación de precios basada en actividades (T2A). Se pudo implementar gracias al sistema de clasificación médica de las estancias hospitalarias desarrollado cuando yo era director de hospitales en 1986 (el programa de medicalización de los sistemas de información) y, sobre todo, gracias a los equipos de Jean-François Mattei, Ministro de Salud. en 2003. Presentó y aprobó la ley n° 2003-1199 del 18 de diciembre de 2003, que permite al hospital pasar finalmente de una lógica de medios, la del presupuesto global, a una lógica de resultados: la tarificación basada en actividades (T2A). Por lo tanto, a los hospitales se les paga por lo que hacen (cirugía, medicinas, etc.) y no por lo que tienen (personal, equipos, paredes, etc.).
Cuando sea posible, se deben evitar los sistemas presupuestarios: siempre son políticos; mi experiencia en este ámbito muestra que el dinero va a los poderosos, no a los pobres. Así, en la época del presupuesto global las desigualdades entre hospitales eran del mismo orden que las desigualdades en equipamiento hoy: para una misma patología los recursos financieros implementados variaban de uno a tres y no pudimos reducir estas brechas. De manera más anecdótica, también demostró que los estereotipos regionales no eran totalmente infundados: los auvernias gastaban mucho menos que los provenzales… En cualquier caso, hoy en día, gracias a este sistema, un trasplante de corazón o una prótesis de cadera genera los mismos ingresos en Marsella, Clermont-Ferrand, Brest o Estrasburgo. Esta igualdad productiva nunca había sido lograda por la dotación global.
Sin embargo, este método siempre ha sido criticado por una parte de la profesión médica, en particular por los trabajadores de los hospitales del sector público que se dicen de izquierdas. Así, en el mismo foro, estos médicos afirman, sin demostrarlo, que este sistema gestionado por una agencia gubernamental definiría a los pacientes “rentables” y otros que no. Además, según ellos, “la lógica de la competencia entre los actores sanitarios no permite satisfacer las necesidades de la población que envejece”. Esta afirmación es empíricamente cuestionable: en los países europeos que, como Francia, no tienen la suerte de disponer de un gran sistema hospitalario privado, ocurre lo contrario: “la población que envejece” espera más de un año para la cirugía de cataratas o la instalación de una prótesis de cadera. La ausencia de competencia crea colas: cualquier monopolio público favorece a sus agentes en detrimento de las personas a las que se supone debe servir.
Por tanto, los franceses deberían estar encantados de tener un sector hospitalario privado que realiza más del 50% de las intervenciones quirúrgicas y de la atención de los pacientes con cáncer. Por lo tanto, uno puede ser de izquierda y corporativista y no darse cuenta de que se puede conocer la actividad de cada uno y compararla con la de los demás. “Benchmarking” se traduce mal al francés.
El sector sanitario no necesita más normas, sólo una gestión más autónoma y, por tanto, responsable. En Francia existen bases de datos (la de reembolsos de los seguros de enfermedad y la T2A) que permiten saber exactamente dónde están siendo tratados los pacientes, describir los cuidados que reciben y saber, al menos parcialmente, si estos cuidados son adecuados. A partir de esta observación, es posible en una región o departamento fijar objetivos precisos para cinco años, tres años, luego un año y finalmente ver, con todos los actores públicos y privados, hospitalarios y liberales, médicos y paramédicos, funcionarios electos y asociaciones de pacientes, cómo conseguirlo.
También debe ser una oportunidad para analizar localmente las técnicas de prevención que deben implementarse cuando existan y sean efectivas. Pero finalmente decir que la prevención debe representar el 10% del gasto sanitario, o 25 mil millones de euros (el 1% del PIB francés), es económicamente imposible y técnicamente absurdo, porque ¿de qué estamos hablando?: vacunación, cribado, educación sanitaria, control de la velocidad en las carreteras, impuestos. del tabaco, del alcohol, incluso de determinados productos alimenticios…? ¿Dónde, cuándo…?
Es cierto que el servicio hospitalario público se está deteriorando, pero es porque hay demasiado gobierno, demasiadas normas y ningún incentivo que permita a los gestores gestionar y por tanto reconocer y promover la excelencia. Allá primera salida de Michel Barnier, en el hospital Neckerilustra el precio político de tal centralización. Entre él y cualquier hospital no existe ninguna delegación de poderes y, por tanto, ninguna autoridad competente en materia de empleo y remuneración. El Estado los monopoliza aunque es claramente incapaz de ejercerlos correctamente adaptándose a cada entorno específico. En efecto, nada justifica tratar al hospital Necker, uno de los primeros pediatras del mundo, como al hospital Guéret o al hospital Nevers, que carecen de anestesistas y cirujanos.
Los franceses sólo tomarán conciencia de los límites del control estatal cuando los partidos políticos reconozcan que la solución a muchos problemas es local y que, por tanto, el poder debe transferirse a quienes lo ejercen a ese nivel.
* Después de una formación francesa en agronomía (INA París) y de ecología (Engref París y Nancy), y luego de una formación estadounidense en economía (MBA y doctorado en la Universidad de Cornell), Jean de Kervasdoué fue investigador, profesor, alto funcionario y creador de empresas. Después de varios años en la Asistencia pública de París y en el centro de investigación en gestión de la Escuela Politécnica, participó como asesor técnico en el primer gabinete de Pierre Mauroy en 1981. Luego fue, en particular, director de hospitales del Ministerio de Salud. (1981-1986) y, como tal, en el origen de varias reformas. Consultor internacional, profesor invitado en la Universidad de Yale, creador de la escuela de salud pública Pasteur-Cnam, ha publicado numerosos artículos y trabajos sobre sistemas de salud y crítica de la ecología política. Es miembro de la Academia de Tecnologías, profesor emérito del Cnam y periodista de Le Point. Su último trabajo es Salud viva (Ciencias Humanas, 2023).
2024-09-16 10:45:00
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