La muerte de un adolescente de Shannon en el abarrotado Departamento de Emergencias del Hospital Universitario de Limerick (UHL) era “casi con certeza evitable”, según revela un nuevo informe.
Aoife Johnston, de Cronan Lawn, Shannon, murió de meningitis en diciembre de 2022 después de un intervalo de trece horas y media entre su presentación en el Departamento de Emergencias después de haber sido vista por un médico de cabecera que cuestionó la posibilidad de sepsis y donde el riesgo de sepsis también fue identificado por la enfermera A que la atendió, según un nuevo informe.
El informe de Frank Clarke fue encargado por el director ejecutivo de HSE, Bernard Gloster, después de recibir el informe de una revisión de análisis de sistemas (un informe SAR), preparado en el marco del Sistema Nacional de Gestión de Incidentes (NIMS) de HSE. El Sr. Gloster encargó el informe Clarke tras haber analizado las conclusiones del SAR y haber determinado que era necesario realizar más investigaciones.
Al comienzo de su informe de 247 páginas, el juez Frank Clarke reconoció que esta investigación surgió de la trágica muerte de una niña de dieciséis años en circunstancias que, sobre la base de todas las pruebas médicas, eran casi con certeza evitables.
Agradeció a los padres de Aoife por la tranquila dignidad de su testimonio.
“Esa tragedia humana y las inevitables consecuencias para su familia y amigos exigen una investigación exhaustiva.
“Perder a un hijo es la pesadilla de cualquier padre. Perder a un hijo en las circunstancias traumáticas y tensas de la muerte de Aoife es incomprensible. Estar presente y sentirse impotente es inimaginable.
“Lo único que se puede decir es que los padres de Aoife hicieron todo lo posible para ayudarla. Es difícil imaginar que algún día sea posible superar por completo los acontecimientos del tercer fin de semana de diciembre de 2022.
El Sr. Clarke describió la cuestión fundamental relacionada con el hecho de que Aoife Johnston se presentó en el Departamento de Emergencias del Hospital Universitario de Limerick a las 17.39 de la tarde del sábado 17 de diciembre de 2022 con una carta de derivación de un servicio de médico de cabecera fuera de horario consultando sobre sepsis, pero no se le administró el paquete de medicamentos adecuado para la sepsis hasta entre las 7:15 y las 7:20 a. m. de la mañana siguiente.
Todo esto debe analizarse a la luz del Protocolo Nacional sobre Sepsis, que sugiere que el tratamiento debe realizarse en el plazo de una hora.
Tras examinar las pruebas, afirmó que había al menos algunas pruebas que respaldaban la opinión de que parecía haber una falta de claridad entre los administradores sobre el terreno en cuanto a algunos de los procedimientos y procesos que estaban en vigor y que al menos tenían alguna relación con los acontecimientos del 17 y 18 de diciembre.
El Sr. Clarke identificó varios sistemas y vías de atención en el hospital que parecen haber estado en funcionamiento y no se habían implementado o no se habían implementado de manera puntual. Entre ellos, se encuentran, de manera fundamental, la vía de sepsis y el protocolo de intensificación para gestionar el problema de capacidad.
El informe identifica una serie de factores que contribuyeron al retraso del tratamiento y a la muerte de Aoife, incluidos protocolos poco claros, sistemas ad hoc, mala comunicación interna y la imposibilidad de implementar el protocolo de escalada.
Se mencionaron los problemas de capacidad que afectan al hospital después de la reconfiguración y teniendo en cuenta el crecimiento de la población y la demanda en ese fin de semana en particular.
El informe fue encargado por el director ejecutivo de HSE, Bernard Gloster, después de recibir el informe de una revisión de análisis de sistemas (un informe SAR), preparado en virtud del Sistema Nacional de Gestión de Incidentes (NIMS) de HSE. Bernard Gloster encargó el informe Clarke tras haber considerado las conclusiones del SAR y haber determinado que era necesario realizar más investigaciones.
Bernard Gloster dijo que este informe ha permitido al HSE aportar claridad a las preocupaciones que surgen del caso de Aoife basándose en una consideración de la evidencia.
“Nos ha proporcionado un camino tanto para el aprendizaje como para la rendición de cuentas. Esa rendición de cuentas se persigue y se perseguirá de manera justa y apropiada en un proceso confidencial. Los aprendizajes del informe y las recomendaciones se están considerando activamente en los numerosos aspectos de mejora que están en marcha y, de hecho, son relevantes para ayudar a la agenda general de seguridad del paciente en todos nuestros entornos”.
El informe del señor Clarke no contiene conclusiones negativas en relación con ninguna persona. El HSE es consciente de las críticas al respecto y desearía hacer hincapié en lo siguiente a modo de respuesta.
El Sr. Clarke dejó claro en el Capítulo 10 que los Términos de Referencia no permitían formular conclusiones adversas contra individuos ni resolver conflictos de hechos.
Si los Términos de Referencia hubieran previsto tales conclusiones, habría sido un proceso mucho más prolongado que habría tenido que garantizar que a cualquier individuo que pudiera ser objeto de cualquier conclusión adversa se le diera la oportunidad plena (con representación legal, etc.) de presentar su propia versión de los hechos y cuestionar cualquier evidencia mediante el contrainterrogatorio.
El señor Clarke dejó claro que “no es posible tener ambas cosas a la vez y llegar a una resolución oportuna y al mismo tiempo cumplir con las obligaciones de equidad procesal”.
Lo más importante es que si el informe encargado por el director ejecutivo de HSE hubiera incluido conclusiones tan adversas contra cualquier empleado de HSE, habría representado una contravención ilegal de sus derechos legales y contractuales, y probablemente el informe habría sido anulado en los tribunales.
El Sr. Gloster afirmó que no habría sido posible llevar a cabo el tipo de proceso que podría dar lugar a la posibilidad de conclusiones individuales adversas en un plazo ni remotamente cercano al especificado en los Términos de Referencia.
“Le fallamos a Aoife y nuestro fracaso tuvo consecuencias catastróficas para ella y su familia. Es justo y apropiado que se rindan cuentas de manera adecuada, basándose en pruebas y hechos, y que se lleven a cabo de manera legal. Ahora tenemos eso.
“También es importante aprender a mejorar la seguridad de los pacientes basándonos en esa misma evidencia. Cuando todo esté dicho y hecho, hoy debemos centrarnos en Aoife y su familia, reconociendo que todos los informes y procesos no repararán el daño que les causaron. Por eso estamos y debemos seguir sintiendo mucho lo ocurrido. Que descanse en paz”.
El ministro de Salud, Stephen Donnelly, dijo que sus pensamientos están con la familia de Aoife.
“Sé que cada día es difícil para ellos, ya que tienen que lidiar con la devastadora pérdida de su amada hija y hermana. Su dolor se ha visto agravado por las circunstancias y los errores que llevaron a su muerte prematura.
“El informe destaca las presiones particularmente severas que hubo esa noche en el Departamento de Emergencias. Se le ha pedido a HIQA que dirija una revisión de la capacidad de atención de urgencias y emergencias en la región del Medio Oeste, incluso para determinar si se necesita un segundo Departamento de Emergencias.
“Actualmente se está trabajando en la HSE para implementar las recomendaciones del Sr. Clarke y aprovechar las mejoras ya realizadas en la UHL desde 2022, como se reconoce en el informe del Sr. Clarke.
“La implementación de las recomendaciones del Sr. Clarke, así como las acciones y los cambios recomendados por la revisión clínica de expertos del HSE también publicada hoy, son importantes para los pacientes del Medio Oeste, así como para el personal de UHL, para reconstruir la confianza en la seguridad y la calidad de la atención y los servicios que se brindan allí”.
Dan Danaher
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