Nuevas pautas para la fibrilación auricular abordan la enfermedad subyacente

LONDRES — Directrices actualizadas para la gestión de fibrilación auricular publicados por la Sociedad Europea de Cardiología están renovando el enfoque de atención para esta enfermedad compleja y multifactorial.

La identificación y el tratamiento de las comorbilidades y los factores de riesgo son los componentes iniciales y centrales del manejo del paciente, y son cruciales para todos los demás aspectos de la atención de los pacientes con fibrilación auricular (FA), explicó la Dra. Isabelle Van Gelder, MD, PhD, profesora de cardiología en el Centro Médico Universitario de Groningen, Países Bajos, en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

“No sólo es apropiado poner el mismo énfasis en el control de las comorbilidades que en los trastornos del ritmo, sino que es fundamental”, afirmó Van Gelder, quien se desempeñó como presidente del grupo de trabajo sobre las directrices ESC-AF.

Las comorbilidades son las impulsoras tanto de la aparición como de la recurrencia de la fibrilación auricular, y un enfoque dinámico de las comorbilidades es “fundamental para el éxito del tratamiento de la FA”.

Recomendación de clase I

De hecho, sobre la base de evidencia abrumadora, se ha emitido una recomendación de clase I para un gran número de objetivos en el paso de manejo de la comorbilidad y los factores de riesgo del manejo de la fibrilación auricular, incluidos aquellos para hipertensióncomponentes de insuficiencia cardiaca, obesidaddiabetes, consumo de alcohol y ejercicio.

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) “deberían ofrecerse a todos los pacientes con FA”, según Van Gelder, quien identificó esto como una nueva recomendación de clase I.

Los pacientes que no reciben un tratamiento agresivo para las comorbilidades enumeradas en última instancia se enfrentan a “un fracaso del tratamiento, malos resultados para el paciente y un desperdicio de recursos sanitarios”, afirmó.

El control de la apnea del sueño también se considera un objetivo clave, aunque Van Gelder reconoció que la evidencia que lo respalda solo permite una recomendación de clase IIb.

El control de las comorbilidades no es una idea nueva. Directriz conjunta 2023En un estudio liderado por un consorcio de grupos profesionales, entre ellos la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC), el control de las comorbilidades, incluidas la mayoría de las identificadas en las nuevas directrices de la ESC, ocupó el segundo lugar en una lista de 10 mensajes clave para llevar a casa.

Sin embargo, las nuevas directrices de la ESC han priorizado el manejo de la comorbilidad al incluirlo en primer lugar en cada una de las vías específicas de atención al paciente desarrolladas para definir una atención optimizada.

Estas vías, definidas en algoritmos para FA de diagnóstico reciente, FA paroxística y FA persistente, siempre comienzan con la evaluación de las comorbilidades, seguida del paso A: evitar ataque —en gran medida con anticoagulación.

Se deben utilizar anticoagulantes orales directos, “excepto en aquellos con válvula mecánica o estenosis mitral“, dijo Van Gelder. Esto incluye, esencialmente, a todos los pacientes con CHA.₂DS₂-Puntuación VASc de 2 o mayor, y debe “considerarse” en aquellos con una puntuación de 1.

El marco ESC se ha identificado con el acrónimo AF-CARE, en el que la C representa comorbilidades.

En el paso A del marco, la identificación y el tratamiento de todos los factores de riesgo de sangrado modificables en pacientes con FA es una recomendación de clase I. Sobre la base de una recomendación de clase III, advirtió contra la suspensión de los anticoagulantes debido a la CHA.₂DS₂-Los factores de riesgo de VASc por sí solos. Más bien, Van Gelder dijo que la decisión de administrar o no la anticoagulación, como todas las decisiones, debe individualizarse en consulta con el paciente.

Para reducir los síntomas de la FA y controlar el ritmo, las vías específicas divergen para la FA de diagnóstico reciente, la FA paroxística y la FA persistente. Al igual que todas las pautas, las opciones específicas para el manejo de los síntomas y la ablación de la FA están codificadas por colores; el verde significa evidencia de nivel 1.

El paso de evaluación y reevaluación dinámica se refiere a la necesidad de evaluar periódicamente a los pacientes en busca de nuevos factores de riesgo modificables relacionados con comorbilidades, riesgo de accidente cerebrovascular, riesgo de sangrado y riesgo de FA.

Desde hace mucho tiempo se ha hecho hincapié en el manejo de los factores de riesgo de la fibrilación auricular, pero el enfoque anterior en la fibrilación auricular con atención a las comorbilidades ha sido reemplazado por un enfoque en las comorbilidades con la expectativa de un control más duradero de la fibrilación auricular. El éxito de este cambio se basa en una atención multidisciplinaria, elegida en colaboración con el paciente, para reducir o eliminar los desencadenantes de la fibrilación auricular y los riesgos de sus complicaciones.

Las vías de tratamiento son adecuadas para todos los pacientes

Una recomendación muy importante -y esto es nuevo- es “tratar a todos nuestros pacientes con fibrilación auricular, ya sean jóvenes o mayores, hombres o mujeres, negros o blancos, o con alto o bajo riesgo, de acuerdo con nuestro enfoque AF-CARE integrado y centrado en el paciente”, dijo Van Gelder.

Los cambios reflejan una apreciación compartida de la estrecha relación entre el control de las comorbilidades y el control de la fibrilación auricular, según el Dr. José A. Joglar, profesor de investigación electrofisiológica cardíaca en el Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern en Dallas. Joglar fue presidente del comité de redacción de las directrices conjuntas sobre fibrilación auricular de 2023 publicadas por la AHA, la ACC, el Colegio Estadounidense de Farmacia Clínica y la Heart Rhythm Society.

“Está cada vez más claro que la FA en muchos casos es consecuencia de factores de riesgo y comorbilidades subyacentes, que no pueden separarse de la FA por sí sola”, explicó Joglar en una entrevista.

Esto se colocó en primer lugar “para enfatizar la importancia de considerar la fibrilación auricular como una enfermedad compleja que requiere un enfoque holístico y multidisciplinario para su atención, en lugar de ser vista simplemente como una anomalía del ritmo”, dijo.