La demanda de Ozempic lleva a las aseguradoras a facilitar la cobertura de la cirugía bariátrica

Las compañías de seguros de salud están ampliando su cobertura de cirugía bariátrica en medio de la creciente demanda de nuevos y costosos medicamentos para bajar de peso.

Las compañías de Geisinger Health Plan y Blue Cross and Blue Shield en Massachusetts, Michigan y Vermont se encuentran entre las que facilitaron el acceso a la cirugía bariátrica durante el año pasado a medida que los pacientes buscan medicamentos como Wegovy y Ozempic de Novo Nordisk y Trulicity de Eli Lilly, que pueden costar alrededor de $1,000 al mes. en perpetuidad.

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Las aseguradoras dicen que cambios como eliminar los requisitos de autorización previa y cubrir la cirugía bariátrica para más afecciones son simplemente el resultado de revisiones periódicas y no una respuesta a estos nuevos medicamentos, conocidos como agonistas del péptido 1 similar al glucagón o GLP-1.

“Nuestras políticas no priorizan la cirugía bariátrica sobre las GLP-1. La decisión entre un GLP-1 y una cirugía bariátrica no es nuestra decisión. Esa es una decisión que toma el paciente con la consulta de su médico”, dijo el Dr. Jim Grant, director médico de Blue Cross Blue Shield de Michigan.

Pero algunos proveedores y expertos en políticas observan que este enfoque más favorable a la cirugía bariátrica coincide con la introducción de medicamentos costosos que la mayoría de los pacientes deben usar indefinidamente para mantener los beneficios clínicos, con un gran costo para las aseguradoras de salud. Poner a los pacientes bajo el quirófano es comparativamente más barato, dijo James Chambers, profesor del Centro Médico Tufts que estudia la cobertura de seguros de GLP-1.

“Este es un ejemplo de cómo una nueva tecnología está obligando al sistema de salud a reevaluar las tecnologías existentes, no sólo en términos de costo, sino también de valor”, dijo Chambers.

La cirugía bariátrica es un término general para varios procedimientos, como el bypass gástrico o la manga gástrica, que utilizan diferentes métodos para reducir el tamaño del estómago y alterar sustancialmente cómo y qué comen los pacientes. Múltiples estudios han demostrado que estas intervenciones son los tratamientos de pérdida de peso más eficaces para uno de cada tres adultos estadounidenses con obesidad.

Sin embargo, la adopción sigue siendo baja: se estima que 228.000 personas se someten a cirugía bariátrica en los EE. UU. cada año, o el 1% de la población elegible, según un estudio de la revista Surgery for Obesity and Related Diseases publicado en 2019. Los altos costos y la falta de cobertura de seguro son entre las razones, escribieron investigadores de la Universidad de Temple en la revista.

En 2022, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica actualizó sus pautas clínicas para ampliar la población de pacientes recomendada en función de nueva evidencia de eficacia y fomentar una mejor cobertura de seguro, dijo la Dra. Marina Kurian, directora de Cirugía Mínimamente Invasiva de Nueva York que atiende como presidente de la organización de médicos. En promedio, la cirugía bariátrica cuesta entre 17.000 y 26.000 dólares, según la sociedad médica.

“En dos años, los costos son equivalentes. Sin embargo, el beneficio es que con la cirugía hay una mayor pérdida de peso y una mayor reducción de las condiciones comórbidas”, dijo Kurian.

Las aseguradoras que hacen cálculos de cobertura también podrían estar apostando por que los posibles pacientes no completen los rigurosos procesos que los hospitales exigen para ser autorizados para la cirugía bariátrica, ahorrando así dinero a sus planes de salud, dijo el Dr. Neil Floch, director de cirugía bariátrica de Yale New Haven Health, con sede en Connecticut. Hospital de Greenwich del sistema.

Como muchos sistemas de salud, la filial de la Universidad de Yale exige que los posibles pacientes bariátricos consulten con nutricionistas, psiquiatras y fisiólogos del ejercicio y asistan a seminarios educativos antes de aprobarlos para la cirugía, dijo Floch. La escasez de médicos en todo el país también presenta un obstáculo, afirmó Floch.

Las aseguradoras “probablemente están viendo que es más difícil someterse a una cirugía bariátrica y, políticamente, quieren ofrecer algo. Entonces, ¿por qué no hacer algo que tenga una barrera mayor?”. dijo Floch.

Cruz Azul Escudo Azul de Michigan eliminada la autorización previa requisitos para cirugía bariátrica en septiembre. Un mes después, la aseguradora sin fines de lucro promulgó requisitos más estrictos de autorización previa y terapia escalonada para los GLP-1.

“Al final del día, vimos que estábamos haciendo que las personas pasaran por obstáculos innecesarios para la cirugía bariátrica”, dijo Grant. “¿Por qué hacer que nuestros médicos y nuestros miembros pasen por problemas innecesarios?”

La aseguradora no prevé que el cambio de pólizas dé un impulso a la cirugía bariátrica, para la cual procesa aproximadamente 6.000 reclamaciones al año, dijo Grant.

Mientras tanto, Geisinger Health Plan ha notado una ligera disminución en sus reclamaciones de cirugía bariátrica desde que debutaron los GLP-1, dijo el director médico, Dr. John Bulger. La aseguradora sin fines de lucro, una unidad de Geisinger Health, con sede en Danville, Pensilvania, amplió la cobertura de cirugía bariátrica para incluir condiciones adicionales al tiempo que implementó requisitos más estrictos para los GLP-1 a partir de este año.

“Si hay pacientes que se benefician de los GLP-1, pero que no pueden tolerarlos por cualquier motivo, pueden ser excelentes candidatos para someterse a una cirugía bariátrica”, afirmó Bulger. “Hay muchos pacientes que no los toleran y, al final, aún está por verse si la gente seguirá tomándolos o no. La gente los inicia y los detiene”.

Las empresas de dispositivos médicos como Johnson & Johnson, Medtronic e Intuit Medical Products, que fabrican bandas gástricas, globos y otros equipos de cirugía bariátrica, también han asegurado a los inversores que los nuevos tratamientos para bajar de peso mejorarán sus resultados a medida que más personas tomen conciencia de la obesidad como una condición médica. y evaluar sus opciones de tratamiento.

“Cuando hablamos con cirujanos bariátricos, muchos de ellos comentan el hecho de que podrían ver un viento de cola para la cirugía bariátrica en el futuro”, dijo el director ejecutivo de Johnson & Johnson, Joaquín Duato, durante una llamada con inversores en octubre. “Muchos de los pacientes (alrededor del 30% de ellos) no tolerarán estos medicamentos. Habría otro embudo para nuestro negocio bariátrico”.

Cada vez más médicos de atención primaria se están asociando con cirujanos para crear planes de tratamiento integrados, dijo Kristal Hartman, presidenta de la junta directiva de Obesity Action Coalition, un grupo de defensa de pacientes financiado por Novo Nordisk, Eli Lilly, Geisinger, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica. así como otros fabricantes de medicamentos, compañías de dispositivos y proveedores. Hartman se sometió a una cirugía bariátrica y usa GLP-1 para controlar su peso y otras afecciones. La combinación la ayudó a perder 150 libras, dijo.

“Ya tenemos datos que muestran que la cirugía ha demostrado ser exitosa”, afirmó Hartman. “Las aseguradoras pueden estar pensando: ‘Deberíamos empezar a reducir algunas de las barreras a la cirugía bariátrica mientras trabajamos para que todos en el mundo piensen que de repente el 40% de los Estados Unidos recibirán un medicamento GLP-1 de 1.300 dólares al mes'”.